Siêu âm tim trong hẹp van động mạch chủ

Hẹp van động mạch chủ có thể do thoái hoá, thấp tim, hoặc do nguyên nhân bẩm sinh. Ở giai đoạn muộn, khi tổn thương xơ hóa, vôi hóa nặng, việc xác định nguyên nhân gây bệnh khó khăn, ngay cả khi quan sát trực tiếp trong phȁu thuật.

Siêu âm hẹp van động mạch chủ

1.Giới thiệu về siêu âm qua thành ngực.

Mặc dù các kỹ thuật CĐHA tim mạch mới đã có những tiến bộ vượt bậc, siêu âm tim vȁn là phương pháp CĐHA quan trọng nhất trong thực hành lâm sàng. Được phát triển bởi Edler và Herz gần năm thập kỷ trước, siêu âm tim được áp dụng thường quy trong lâm sàng và đã phát triển thành một phương pháp trực quan, dễ hiểu, dễ thực hành, cho phép đánh giá nhanh chóng và có thể thực hiện nhiều lần để đánh giá hình thái và chức năng tim. Để đánh giá một cách chính xác kết quả siêu âm tim, yêu cầu đầu tiên là cần hiểu rõ những nguyên tắc vật lý – cơ sở cho các phương thức kỹ thuật khác nhau.

2. Các nguyên tắc vật lý trong siêu âm.

Tất cả các dạng hình ảnh trong siêu âm đều dựa trên việc tạo ra các sóng âm thanh có tần số cao (>1 MHz) từ đầu dò có một hoặc nhiều tinh thể áp điện. Dòng điện truyền qua các tinh thể áp điện và truyền sóng âm. Tinh thể áp điện đóng vai trò như một máy thu, khi sóng dội lại từ các vật thể cản âm (Ví dụ: Thành cơ tim, van tim) làm biến dạng tinh thể, từ đó tạo ra dòng điện được ghi nhận theo thời gian. Vì vận tốc của sóng âm là không đổi, vị trí của vật thể (độ phân giải không gian) được xác định dựa vào thời gian tín hiệu dội lại. Biên độ của tín hiệu dội lại dựa trên góc tới (các bề mặt vuông góc với chùm siêu âm sẽ có các chùm phản xạ mạnh hơn) và giao diện của các trở kháng âm (sự khác biệt lớn hơn có thể xảy ra tại thất trái ở vùng tiếp xúc giữa máu mô dȁn đến độ phản xạ lớn hơn). Các thông tin siêu âm được xử lý và sau đó lập bản đồ hiển thị và lưu trữ các điểm ảnh.

3.Bệnh nguyên

Hẹp van động mạch chủ có thể do thoái hoá, thấp tim, hoặc do nguyên nhân bẩm sinh. Ở giai đoạn muộn, khi tổn thương xơ hóa, vôi hóa nặng, việc xác định nguyên nhân gây bệnh khó khăn, ngay cả khi quan sát trực tiếp trong phȁu thuật. Hẹp van ĐM chủ nặng mạn tính thường đi kèm với hình ảnh dày đồng tâm các thành thất trái do tăng hậu gánh. Van ĐM chủ hai lá van: Thường có nhiều hình thái, được quan sát tốt nhất ở mặt cắt trục ngắn ngang qua van ĐM chủ trên siêu âm qua thành ngực. Thường quan sát thấy hình ảnh sẹo (“raphe”) trên lá van hợp nhất, là di tích của đường xẻ lá van không phát triển. Có thể gặp van ĐM chủ một lá van ở các bệnh nhân hẹp van động mạch chủ rất sớm (ở tuổi vị thành niên) với hình ảnh liên tục của các lá van, mất đi ranh giới của các mép van. Trong thì tâm thu, van mở dạng vòm là hình ảnh đặc trưng của hẹp van ĐM chủ bẩm sinh do bất thường số lượng các lá van.

Hẹp van ĐM chủ do thoái hóa thường được bắt đầu bằng sự xơ hóa vòng van (hầu hết ở lá không vành) và dần dần đến thân van, sau đó là bờ van. Van dày lên mà không kèm theo thay đổi huyết động (không có tắc nghẽn đường ra thất trái) thường được gọi là van bị xơ cứng.

4. Huyết động

Hẹp van ĐM chủ được định nghĩa là giảm diện tích lỗ van dȁn đến giảm có ý nghĩa lưu lượng máu qua lỗ van và biểu hiện bằng tăng chênh áp qua van.

Chênh áp phụ thuộc vào lưu lượng vì vậy, trong trường hợp cung lượng tim thấp, hẹp van đáng kể nhưng chênh áp qua van chỉ tăng nhẹ thì cần làm siêu âm tim gắng sức với dobutamine để đánh giá đúng mức độ hẹp.

5. Siêu âm tim chẩn đoán

• Đánh giá biên độ mở van ĐM chủ, dấu hiệu van mở dạng vòm. Van ĐM chủ 3 lá van với 1 lá van mở hoàn toàn (áp sát gốc ĐM chủ) gợi ý không có hẹp van.
• Đánh giá số lượng các lá van, tính chất các lá van.
• Đo chênh áp tối đa và chênh áp trung bình qua van bằng Doppler liên tục. Giá trị chênh áp trung bình đáng tin cậy hơn trong việc xác định mức độ hẹp.
• Khi đo chênh áp “đỉnh – đỉnh” trong thông tim thăm dò huyết động, các kết quả đo áp lực thu được thường không đồng thời với nhau, chênh áp này thường không tương quan với chênh áp đo được trên siêu âm Doppler.
• Vận tốc tối đa qua van > 2,5 m/s (chênh áp tối đa > 25 mmHg ) gợi ý có hẹp van ĐM chủ.
• Cung lượng tim tăng hoặc hở van động mạch chủ đáng kể sẽ làm tăng lưu lượng máu và chênh áp qua van nhưng không tương ứng với diện tích lỗ van .

Chỉ số vận tốc Doppler (DVI – Doppler velocity index) là tỷ lệ của vận tốc dòng chảy tại ĐRTT (đo bằng Doppler xung)/ vận tốc qua van động mạch chủ (đo bằng Doppler liên tục). Chỉ số này loại bỏ được sai số trong phép đo ĐRTT, độc lập với cung lượng tim . Các khuyến cáo chung:

• DVI > 0,5: hẹp nhẹ
• DVI 0,25 – 0,5: hẹp vừa DVI < 0,25: hẹp khít
• Đo đường kính đường ra thất trái thấp hơn thực tế
• Không đo được độ chênh áp qua đường ra thất trái ở góc ≤ 30° so với hướng dòng chảy.

Các thông số đánh giá mức độ hẹp van động mạch chủ

• Đánh giá các hậu quả của hẹp van ĐM chủ : Giãn ĐM chủ lên sau hẹp, dày thành thất trái, giãn buồng thất trái, chức năng tâm thu thất trái…
• Đánh giá các tổn thương đi kèm: Hẹp eo ĐM chủ, mức độ hẹp hở các van tim khác…