Hạ natri máu (Hyponatremia) gây ra do suy yếu sự bài tiết nước tại thận trong khi nước vẫn tiếp tục được đưa vào. Nếu hạ natri máu xuất hiện nhanh, có thể có các triệu chứng nặng gây ra do bởi phù não, như ngủ lịm, hôn mê, và co giật. Nếu mức độ tương tự của hạ natri xuất hiện từ từ trong vài ngày, sẽ không có triệu chứng gì. Một bệnh nhân với các triệu chứng nặng của hạ natri máu cần phải có liệu pháp khẩn cấp, trong khi những bệnh nhân có triệu chứng nhẹ hoặc không triệu chứng thì nên được điều trị dần dần.
1. Các nguyên nhân hạ Na máu
Trong đa số các nguyên nhân của hạ natri máu, máu giảm thẩm thấu ngoại trừ hai tình huống trong đó dịch ngoại bào không giảm thẩm thấu cũng không nhược trương được thảo luận đầu tiên:
- Giả hạ natri máu
- Hạ natri máu kèm ưu trương
1.1 Giả hạ natri máu
Giả hạ Na máu là một tình huống rất hiếm mà trong đó nồng độ Na huyết thanh thấp nhưng nồng độ thẩm thấu dịch ngoại bào thấp và trương lực bình thường. Nồng độ thấp của Na là giả do sự tích tụ của các yếu tố cấu thành khác của huyết tương (các triglyceride hoặc protein) trong huyết tương. Giả hạ Na máu xảy ra trong 3 tình huống:
- Tăng triglyceride máu nặng (nồng độ triglyceride tới hàng ngàn mg/dl) • Tăng protein máu nặng, có thể xảy ra trong đa u tủy (nồng độ protein huyết tương > 10 mg/dl)
- Kiểm tra bảng (tình huống hay gặp nhất, và là nguyên nhân chính được thảo luận)
Nồng độ thẩm thấu huyết thanh đo được bình thường, nhưng nồng độ thẩm thấu tính toán thấp vì natri huyết thanh thấp giả. Vì thế, khoảng trống osmol tăng. Bệnh nhân không có triệu chứng hạ natri máu vì trương lực bình thường. Không cần điều trị cho nồng độ thấp natri huyết thanh. Giả hạ Namáu không xảy ra khi điện cực natri được dùng để đo nồng độ Na trong một mẫu nghiệm không hòa loãng. Kĩ thuật điện cực Na hiện nay được dùng rộng rãi trên lâm sàng, cho nên hiện nay giả hạ natri đặc biệt hiếm.
1.2 Giả hạ natri máu (vô cùng hiếm)
Tăng triglyceride máu đáng kể
Tăng protein máu
1.3 Hạ natri máu kèm ưu trương
Hạ natri máu kèm ưu trương là một tình huống đặc biệt khác của hạ natri máu, hay gặp nhất là do tăng đường máu nặng ở những bệnh nhân đái đường không kiểm soát. Natri thấp vì sự chuyển dịch qua tế bào của nước, nhưng cả trương lực và nồng độ thẩm thấu huyết thanh đo được đều rất cao. Do glucose là một chất thẩm thấu hữu hiệu, nồng độ glucose cao gây dịch chuyển nước từ khoang nội bào ra khoang ngoại bào, qua đó làm giảm nồng độ natri ngoại bào. Hệ quả là nồng độ natri giảm, ngay cả khi trương lực của ECFV tăng. Nồng độ natri giảm khoảng 1.6 mEq/L cho mỗi 100 mg/dl glucose. Để chẩn đoán hạ natri máu kèm với ưu trương, nồng độ thẩm thấu đo được phải tăng rõ ràng bởi tăng đường huyết.
Sử dụng mannitol ưu trương có thể gây hạ Na máu với tăng trương lực. Nó không phổ biến bằng tăng đường máu, nhưng cơ chế thì giống nhau: Mannitol gây dịch chuyển nước từ khoang tế bào sau đó gây giảm nồng độ natri. Nồng độ thẩm thấu đo được và trương lực tăng mặc dù nồng độ natri huyết thanh đo được và nồng độ thẩm thấu tính toán là thấp.
1.4 Hạ natri máu kèm nhược trương (hạ natri máu “thật sự”)
Hạ natri máu kèm nhược trương là nguyên nhân phổ biến nhất của hạ natri máu và gây ra do suy giảm sự bài tiết nước của thận trong khi nước vẫn tiếp tục được đưa vào. Hạ natri máu kèm nhược trương đòi hỏi hai điều:
- suy giảm sự bài tiết nước của thận
- nước vẫn tiếp tục được đưa vào
Bình thường, thận bài tiết nước thừa bằng cách sản xuất một thể tích lớn nước tiểu hòa loãng. Tìm nguyên nhân tại sao thận không thể bài tiết nước thừa một cách hợp lý là chìa khóa cho chẩn đoán nguyên nhân hạ Na máu. Suy giảm sự bài tiết nước của thận có thể do:
- Suy giảm GFR (suy thận)
- Thiếu hụt ECFV (thường do nôn và vẫn tiếp tục dùng nước)
- Các tình trạng phù: suy tim xung huyết, xơ gan, và hội chứng thận hư • Các lợi tiểu thiazide
- Hội chứng tiết ADH không phù hợp (SIADH) do các nguyên nhân khác nhau (hình 3-2)
Một trong hai bất thường nội tiết: giảm hoạt giáp hoặc thiểu năng thượng thận
- Giảm đáng kể dịch đưa vào kết hợp với sử dụng nhiều nước (“chế độ ăn trà và bánh mì” và uống nhiều beer)
Bất kì tình huống nào trong này làm suy yếu bài tiết nước có thể gây hạ natri máu ở bệnh nhân có nồng độ natri huyết thanh bình thường nếu như nước tự do được cung cấp đầy đủ. Vì thế, một bệnh nhân có một trong những tình trạng kể trên có nguy cơ hạ natri máu nếu cung cấp dịch tĩnh mạch nhược trương hoặc một tải lượng nước đột ngột.
Suy giảm mức lọc cầu thận (suy thận)
Để thận bài tiết nước thừa bằng cách tạo ra lượng lớn nước tiểu hòa loãng, cần phải có mức lọc cầu thận đầy đủ. Dễ thấy là nếu một người không thể lọc nước, thì nó không thể được bài tiết! Nói chung, cần giảm đáng kể sự lọc cầu thận khoảng 20% bình thường mới gây ra vấn đề nghiêm trọng với kiểm soát nước. Nếu đưa vào một lượng lớn nước, thì sự suy yếu thận ít hơn đủ để gây hạ natri máu.
Thiếu hụt ECFV
Mặc dù thiếu hụt ECFV có thể xuất hiện do nhiều nguyên nhân, nguyên nhân phổ biến nhất là mất qua dạ dày do nôn với sử dụng nước đi kèm (nước có thể được hấp thu rất nhanh ngay cả khi nôn). Thiếu hụt nặng ECFV cũng gây tiết ADH, góp thêm vào sự xuất hiện của hạ natri máu. Trong thiếu hụt ECFV, ống lượn gần giữ cả natri và nước một cách hợp lý. Nồng độ natri nước tiểu thường thấp (<10 mEq/L) trong thiếu hụt ECFV, do sự giữ natri hợp lý tịa thận. Thể tích nước tiểu có thể cũng thấp (<500ml/24 giờ).
Tình trạng phù
Hạ Na máu có thể xảy ra trong suy tim xung huyết mất bù, xơ gan, và hội chứng thận hư. Như tất cả các nguyên nhân khác của hạ natri máu kèm nhược trương, suy yếu chức năng bài tiết nước của thận xảy ra cùng với việc tiếp tục dùng nước là nguyên nhân của hạ natri máu. Phù gây ra do khiếm khuyết bài tiết natri. Những bệnh nhân hạ natri máu với phù có sự giữ bất thường tại thận của của natri (gây quá tải ECFV và phù) và nước (gây hạ natri máu). Nồng độ natri nước tiểu thường thấp (<10 mEq/L) trong tình trạng phù vì thận giữ natri bất thường.
Lợi tiểu thiazide
Các lợi tiểu thiazide làm suy yếu khả năng bài tiết nước của thận do ức chế khả năng sản xuất nước tiểu hòa loãng của thận (chương 1). Lời tiểu thiazide là nguyên nhân quan trọng của hạ natri máu, đặc biệt ở những phụ nữ lớn tuổi. Hạ natri máu như thế có thể nặng nếu như chất hòa tan đưa vào thấp hoặc nước đưa vào nhiều. Lợi tiểu thiazide bị chống chỉ định với tất cả những bệnh nhân hạ natri máu, bao gồm những người có xuất hiện thêm tình trạng phù.
SIADH
Điều gì sẽ xảy ra nếu sự tiết ADH vẫn tiếp diễn mặc dù giảm nồng độ natri huyết thanh và tiếp tục sử dụng nước? Nước sẽ tiếp tục được giữ lại, và nồng độ natri huyết thanh sẽ tiếp tục giảm. Đây là cơ sở của hội chứng tiết ADH không phù hợp (SIADH), bắt nguồn theo nhiều cách khác nhau (hình 3-2):
- Tăng bất thường sự tiết ADH của tuyến yên
- U tiết ADH lạc chỗ
- Hiệu quả giống ADH ở ống góp gây ra do các chất ngoại sinh như thuốc • Tăng hiệu quả lên ống thận của ADH bởi thuốc
Bất kì cơ chế nào trong này có thể gây ra vấn đề giống nhau: hạ Na máu. Bất kì vấn đề nghiêm trọng nào của hệ thần kinh TW (khối u, nhiễm khuẩn, và chấn thương) và nhiều vấn đề của phổi (đặc biệt là ung thư biểu mô tế bào nhỏ và lao phổi) có thể gây ra SIADH. Tình trạng hậu phẫu thường kết hợp với tăng tiết ADH. Một số những thuốc thường sử dụng hiện nay có thể gây ra hội chứng này, bởi tăng tiết ADH, tăng hiệu lực ADH ở thận, hoặc là tăng hiệu quả của ADH nội sinh.
Hình 3-2: Hội chứng tiết ADH không phù hợp (SIADH)
2. Các bệnh lý hệ thần kinh TW, cơ quan khác gây hạ Na máu
2.1 Thần kinh
Áp-xe não
U não
Viêm màng não
Xuất huyết dưới màng nhện
Tụ máu dưới màng cứng
Đột quỵ
Chấn thương
2.2 Các bệnh lý phổi
Viêm phổi vi khuẩn
Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS_
Lao phổi
2.3 Sự tạo u
Ung thư biểu mô tế bào nhỏ của phổi
Ung thư biểu mô tụy
Ung thư biểu mô tá tràng
Nôn
Hậu phẫu
Thuốc
Amitriptyline
Carbamazepine
Chlorpropamide
Clofibrate
Cyclophosphamide
Haloperidol
Narcotics
Nicotine
Các thuốc kháng viêm không steroid
Các chất ức chế Serotonin
Thiothixene
Thioridazine
Vincristine
2.4 Giảm hoạt giáp và thiểu năng thượng thận
Cả hai tình trạng này đều quan trọng để xem xét trong những trường hợp hạ Na máu không được chẩn đoán, bởi vì chúng là những nguyen nhân có thể hồi phục của hạ Na máu. Cơ chế hạ Na máu trong những trường hợp này khá phức tạp.
Tài liệu tham khảo: “ACID-BASE, FLUIDS, AND ELECTROLYTES MADE RIDICULOUSLY SIMPLE” , Richard A. Preston, M.D. M.B.A.
Leave a Reply