Nốt mờ là một tổn thương có đậm độ giới hạn rõ, kích thước dưới 3cm, được bao quanh bởi nhu mô phổi thông khí và không kèm hạch bệnh lý hoặc tràn dịch màng phổi. Các nốt phổi thường phát hiện tình cờ qua chụp cắt lớp vi tính (CT scan) do nhiều nguyên nhân. Nhờ sự phát triển kĩ thuật chụp CT liều tia thấp (LDCT) trong tầm soát ung thư phổi, tỉ lệ có nốt mờ ở phổi ngày càng tăng. Phần lớn nốt mờ không ác tính; tuy nhiên, chúng thường tạo ra một thách thức chẩn đoán cho bác sĩ lâm sàng và có thể gây lo lắng cho bệnh nhân.
1. Đặc điểm của nốt mờ ở phổi trên các phương tiện chẩn đoán hình ảnh.
1.1. Trên phim chụp cắt lớp vi tính.
Theo Fleischner Society, tổn thương dạng nốt ở phổi được định nghĩa là một đậm độ hình tròn giới hạn tương đối rõ, Đường kính có thể đến 3cm. Tổn thương trên 3cm được gọi là khối u phổi và nên nghĩ tới ung thư phổi cho đến khi mô học cho kết quả ngược lại.
Dựa trên đậm độ trên CT, các nốt ở phổi có thể phân thành 3 loại:
- Nốt đặc (thường gặp nhất) có đậm độ đồng nhất.
- Nốt kính mờ, có đậm độ không đồng nhất, tăng đậm độ một vùng khu trú ở nhu mô phổi.
- Nốt bán đặc: vừa có đậm độ mô đặc vừa có hình kính mờ.
Các nốt ở phổi có thể một hoặc nhiều nốt.
Chẩn đoán phân biệt của nốt mờ phổi:
U tân sinh
Ác tính
Ung thư phế quản phổi
Lymphoma
Carcinoid
Sarcoma
Di căn phổi
Lành tính
Hamartoma
Chondroma
Lipoma
U hạt đường hô hấp
U cơ trơn di căn phổi lành tính
Nhiễm trùng
Lao
Nấm
Viêm phổi tròn
Bệnh tự miễn
Viêm khớp dạng thấp
Sarcoidosis dạng nốt.
Viêm phổi tổ chức hóa
1.2. Trên phim X quang ngực:
2. Đánh giá khả năng ác tính của nốt mờ.
2.1. Yếu tố nguy cơ ung thư.
Đánh giá khả năng ác tính là bước đầu tiên trong tiếp cận người bệnh có nốt mờ mới phát hiện ở phổi. Khả năng ác tính này phụ thuộc vào sự hiện diện các yếu tố nguy cơ:
- Hút thuốc lá hiện tại hoặc trước đây. Đây là yếu tố nguy cơ chính của ung thư phổi, xuất hiện ở 85% tử vong liên quan ung thư. Nguy cơ ung thư của thuốc lá tùy thuộc vào lượng thuốc hút, càng nhiều nguy cơ càng cao.
- Cao tuổi: tuổi già liên quan với tăng khả năng ác tính ở người bệnh có nốt mờ ở phổi. Hơn một nữa ung thư bao gồm ung thư phổi, xuất hiện trên tuổi 70.
- Nghề nghiệp tiếp xúc với các chất sinh ung: nhiều chất bụi, kim loại và khí thải liên quan nhân quả với ung thư phổi. Phơi nhiễm đồng thời với khói thuốc lá hiệp đồng làm tăng nguy cơ hơn.
- Tiền sử ung thư trước đó. Người đang mắc ung thư tăng nguy cơ xuất hiện ung thư nguyên phát thứ 2. Người bệnh có carcinoma tế bào lát vùng đầu cổ hoặc các u ác khác liên quan thuốc lá như K bàng quang, K tụy cũng sẽ tăng đồng thời nguy cơ ung thư phổi.
- Tiền sử gia đình có ung thư. Trực hệ thứ nhất của người mắc ung thư tăng nguy cơ gấp 2 lần xuất hiện ung thư phổi.
- Có bệnh phổi mạn tính đồng mắc. Nhiều nghiên cứu chỉ ra mối quan hệ giữa bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và ung thư phổi.
2.2. Đánh giá đặc điểm của nốt mờ.
- Kích thước: liên quan với khả năng ác tính của nốt. Đánh giá kích thước là nền tảng trong các đánh giá nốt mờ theo các khuyến cáo. Dựa trên các nghiên cứu trên người bệnh nguy cơ cao ung thư phổi, các khuyến cáo hiện nay đưa ra mốc <6mm là ngưỡng chấp nhận nguy cơ ung thư thấp. Điểm cắt này áp dụng cho cả nốt đơn độc và nhiều nốt. Điểm cắt thứ 2 là >8mm, xác suất ác tính là 9.7% nếu nốt đặc có kích thước ≥8 mm.
- Tốc độ tăng trưởng của nốt. Một nốt đang lớn dần thường là ác tính. Người bệnh đã được phát hiện tình cờ nốt mờ phải được hướng dẫn đem theo kết quả hình ảnh học lần trước để so sánh. Nếu trong một khoảng thời gian nhất định, nốt ổn định về kích thước sẽ không cần làm gì thêm. Thời gian thể tích nốt tăng gấp đôi (Volume-doubling time) là chỉ số nhạy nhất trong tính toán tốc độ tăng trưởng, tuy nhiên ít dùng trong lâm sàng.
- Các yếu tố dự đoán ác tính khác: nốt mờ có bờ nham nhỡ, nhiều tua cho thấy tương quan với tăng nguy cơ ác tính của ung thư phổi. Phần lớn ung thư phổi xuất hiện ở thùy trên, và một nốt ở thùy trên cũng được xem là yếu tố ác tính.
- Nốt mờ phổi có các đặc điểm dự báo ác tính trên cắt lớp vi tính ngực: kích thước càng lớn, bờ không đều, hình dạng đa giác, vôi hóa lệch tâm hoặc lấm tấm, hoại tử – hang hóa thành dày không đều; chèn ép – cắt cụt, xâm lấn cây phế quản khí; ngấm thuốc tương phản mạnh.
Yếu tố dự đoán nguyên nhân lành tính:
- Nốt nằm ở cận rãnh liên thùy, tiếp xúc với rãnh hoặc màng phổi thường là lánh tính, khả năng do hạch lymph trong phổi. Do đó, khuyến cáo của BTS cho rằng không cần theo dõi với các nốt mờ nhỏ (<10mm), đồng nhất, bờ trơn lán, nằm ở cận rãnh liên thùy hoặc màng phổi.
- Các nối vôi hóa ở phổi cũng ít nghĩ ác tính. Tuy nhiên, có khoảng 10% vôi hóa có ở các trường hợp ung thư. Kiểu vôi hóa lan tỏa, trung tâm, tạo phiến, lổn nhổn thường là lành tính.
+ Vôi hóa lệch tâm hoặc lấm tấm rải rác thì rất gợi ý ác tính.
- Đậm độ tương đương mỡ của nốt mờ phổi rất gợi ý hamartoma và có thể loại từ ung thư nguyên phát.
3. Thang điểm đánh giá nguy cơ ác tính của nốt mờ đơn độc ở phổi.
Công thức tính toán điểm “Solitary Pulmonary Nodule Malignancy Risk” tính toán dựa trên dữ liệu từ 629 người bệnh ở giữa thập niên 80, được phát hiện có nốt mờ đơn độc ở phổi, được xác định là các nốt 4 – 3omm. Quy tắc dự dự đoán của Swensen đã được kiểm chứng ngoại suy trong một nghiên cứu 106 bệnh nhân có đặc điểm tương tự, tuy nhiên tỉ lệ ung thư cao hơn. Nghiên cứu sau đó đã chứng minh vai trò của PET cải thiện độ chính xác, cho phép đưa ra yếu tố hiệu chỉnh của công thức ban đầu dựa theo kết quả PET.
Nghiên cứu của Gould et al, 2007 ở 375 người bệnh có nốt mờ từ 7 – 30mm đã đưa ra các yếu tố nguy cơ đó là:
- Tuổi.
- Tiền sử hút thuốc lá.
- Thời gian từ lúc bỏ thuốc.
- Đường kính của nốt.
Như vậy thang điểm dự đoán khả năng ác tính của nốt trên X quang bao gồm các biến số:
- Tuổi.
- Đường kính.
- Hút thuốc lá hiện tại hoặc trước đây.
- Ung thư ngoài lồng ngực chẩn đoán cách đây ≥5 năm.
- Nằm ở thùy trên.
- Nốt nham nhỡ.
- PET: Không thực hiện, không bắt xạ, bắt xạ yếu, bắt xạ vừa, bắt xạ nhiều.
Tài liệu tham khảo:
Murray & Nadel’s textbook of respiratory medicine.
Loverdos K, Fotiadis A, Kontogianni C, Iliopoulou M, Gaga M. Lung nodules: A comprehensive review on current approach and management. Ann Thorac Med. 2019 Oct-Dec;14(4):226-238.
Solitary Pulmonary Nodule (SPN) Malignancy Risk Score (Mayo Clinic Model).
Leave a Reply