1. Định nghĩa và dịch tễ học của nốt mờ phổi.
1.1. Định nghĩa.
1.2. Dịch tễ học.
Một nghiên cứu gần đây cho thấy nốt mờ có kích thước từ 4 – 30mm được xác định trong hơn 28% các phim CT chẩn đoán. Trong hầu hết 69,000 người được tình cờ phát hiện nốt mờ, có 3557 (5.2%) được chẩn đoán mới ung thư phổi trong vòng 2 năm.
Thử nghiệm tầm soát phổi quốc gia (NLST) đã giới thiệu kĩ thuật tầm soát ung thư phổi bằng LDCT cho thấy tiềm năng giảm tỉ lệ tử vong do ung thư phổi, nhưng đồng thời cũng tạo ra hiện tượng tăng các nốt mờ cần đánh giá.
Một phân tích gộp 2012 cho thấy, tỉ lệ người có từ 1 nốt mờ trong vòng sàng lọc đầu tiên chiếm đến 20%.
Trong các nghiên cứu mới nhất, chỉ không quá 5 – 10% các nốt mờ là ác tính, do đó có tới 90 – 95% các nốt phát hiện qua tầm soát là dương tính giả.
Sự khác biệt trong tỉ lệ phát hiện nốt mờ khác nhau do nhiều nguyên nhân như người đọc, đặc điểm bệnh nhân (nữ, lớn tuổi, BMI <30, hút thuốc >50 gói – năm) làm tăng tỉ lệ phát hiện; một yếu tố khác là do định nghĩa dương tính khác nhau.
- Trong thử nghiệm NLST, nốt được xác định là dương tính khi có nốt mờ không vôi hóa kích thước ít nhất 4mm ở bất kỳ mặt phẳng.
- Lung – RADS xác định có nốt ở phổi khi có nốt cứng không xác định tuổi, kích thước từ 6mm hoặc nốt mới xuất hiện từ 4mm dựa theo phim chụp trước đó.
Phần lớn các tổn thương dạng nốt có đậm độ mô đặc. Tuy nhiên, có một số nhất định là mô không đặc hoặc bán đặc. Theo một nghiên cứu, tỉ lệ nốt không phải mô đặc chiếm 4.2% và mô đặc bán phần chiếm 5%.
2. Đánh giá và quản lý nốt mờ phổi.
Tuy đa số các nốt mờ là lành tính, nhưng một nguyên nhân tiềm tàng nguy hiểm của nó là ung thư phổi nguyên phát. Do đó, khi đưa ra quyết định lâm sàng về đánh giá và quản lý nốt mờ phải dựa vào nhiều yếu tố như:
- Khả năng và mong muốn điều trị của người bệnh (phẫu thuật hoặc xạ trị).
- Nguy cơ của các thủ thuật chẩn đoán như tràn khí màng phổi, chảy máu, lấy phải mô không chứa tổn thương.
- Lo lắng của bệnh nhân do sự không chắc chắn và chờ đợi chẩn đoán.
Một số hướng xử trí được đưa ra khi phát hiện nốt mờ ở phổi lần đầu:
- Không cần tầm soát thêm.
- Giám sát bằng cách chờ đợi một thời gian rồi chụp lại phim CT.
- Chụp PET.
- Sinh thiết mẫu qua nội soi phế quản hoặc qua da.
- Điều trị trực tiếp bằng liệu pháp đặc hiệu.
Nhìn chung, bác sĩ và người bệnh không cần thiết phải xác định nốt mờ có phải ung thư không tại lúc phát hiện. Nhưng mặt khác, bác sĩ và người bệnh cần phát hiện nốt ung thư trước khi nó tăng kích thước và di căn. Ỏ một thái cực người lại, điều trị vội vàng sẽ đưa đến các biến chứng không cần thiết như nhiễm tia, thủ thuật xâm lấn, và phẫu thuật hoặc xạ trị nhầm cho nốt lành tính.
Các yếu tố giúp dự đoán nốt mờ là lành tính là có vôi hóa lan tỏa, trung tâm, đồng tama và vô hóa kiểu bắp rang. Những vôi hóa này do tạo hạt hậu nhiễm trùng và u máu. Kiểu vôi hóa nham nhỡ hoặc ly tâm thì gợi ý hơn cho bệnh ác tính.
3. Khuyến cáo về chẩn đoán nốt mờ phổi.
Khuyến cáo đầu tiên về đánh giá các nốt mờ ở phổi được đưa ra bởi Fleischner Society năm 2005. Có 2 quan điểm chính được đưa ra bao gồm (1) các nốt nghi ngờ ung thư cần theo dõi sớm và thường xuyên hơn; và (2) do đo lường không chính xác, rất khó xác định sự lớn lên của khối u trong một thời gian ngắn. Do đó, Khuyến cáo đầu tiên phân tầng nốt mờ theo kích thước và các yếu tố nguy cơ ung thư phổi. Năm 2013, nhiều khuyến cáo mới được thêm vào, đề cập các nốt bán đặc và đặc một phần.
Khuyến cáo mới nhất 2017 áp dụng cho các nốt mờ phát hiện tình cờ ở người lớn trên 35 tuổi và không suy giảm miễn dịch, không có ung thư ngoài ngực đã biết. Khuyến cáo có thay đổi quan trọng trong theo dõi các nốt dưới 6 mm: nếu không có yếu tố nguy cơ, không cần theo dõi thêm.
| Size | ||||
| Loại nốt | <6 mm (<100 mm 3 ) | 6–8 mm (100–250 mm 3 ) | >8 mm (>250 mm 3 ) | Bình luận |
| Nốt đặc | ||||
| Đơn độc | ||||
| Nguy cơ thấp | Không theo dõi thường quy | CT lúc 6–12th, sau đó xem xét CT lúc 18–24th | Xem xét CT lúc 3 th, PET/CT, hoặc sinh thiết | Nốt <6 mm ở người bệnh nguy cơ thấp không cần theo dõi thường quy. |
| Nguy cơ cao | Tối ưu là chụp CT sau 12 tháng | CT lúc 6–12th, sau đó CT lúc 18–24th | Xem xét CT lúc 3 th, PET/CT, hoặc sinh thiết | Một số bệnh nhân có nốt nguy cơ cao về hình dạng, vị trí thùy trên, cần theo dõi sau 12th. |
| Nhiều nốt | ||||
| Nguy cơ thấp | Không theo dõi thường quy | CT lúc 3–6 th, sau đó CT lúc 18–24 th sau | CT lúc 3–6 th, sau đó CT lúc 18–24 th sau | Theo dõi và quản lý theo nốt nghi ngờ nhất. Thời gian theo dõi tùy vào kích thước và nguy cơ. |
| Nguy cơ cao | Tối ưu: CT lúc 12 th | CT lúc 3–6 th, sau đó CT lúc 18–24 th sau | CT lúc 3–6 th, sau đó CT lúc 18–24 th sau | Theo dõi và quản lý theo nốt nghi ngờ nhất. Thời gian theo dõi tùy vào kích thước và nguy cơ. |
Bảng khuyến cáo của Fleischner Society 2017 về quản lý các nốt mờ phổi.
Tài liệu tham khảo:
Murray & Nadel’s textbook of respiratory medicine.
MacMahon H, Naidich DP, Goo JM, Lee KS, Leung ANC, Mayo JR, Mehta AC, Ohno Y, Powell CA, Prokop M, Rubin GD, Schaefer-Prokop CM, Travis WD, Van Schil PE, Bankier AA. Guidelines for Management of Incidental Pulmonary Nodules Detected on CT Images: From the Fleischner Society 2017. Radiology. 2017 Jul;284(1):228-243.
Leave a Reply