Sửa soạn ống tuỷ – Mục tiêu cơ sinh học trong điều trị.

Sửa soạn ống tủy được xem là một trong những bước quan trọng nhất quyết định sự thành công của điều trị nội nha. Tuy nhiên, việc sửa soạn tốt đòi hỏi khá nhiều ở người điều trị, vì giải phẫu hệ thống ống tủy rất phức tạp và không thể nhìn thấy rõ toàn bộ hệ thống giải phẫu này qua phim cận chóp thường quy. Bên cạnh việc sửa soạn cơ học, người ta cũng công nhận việc bơm rửa bằng các tác nhân kháng khuẩn có hiệu quả trong việc hòa tan mô tủy viêm cũng như mô hoại tử và phá vỡ biofilm nội tủy. Bài viết này đề cập tập trung vào mục tiêu cơ học và sinh học trong quá trình sửa soạn để đạt được hiệu quả tối ưu nhất cho quá trình điều trị. Cùng tìm hiểu.

1. Tổng quan về quá trình sửa soạn ống tuỷ

Sửa soạn hệ thống ống tủy được xem là một trong những bước quan trọng nhất quyết định sự thành công của điều trị nội nha. Tuy nhiên, việc sửa soạn tốt đòi hỏi khá nhiều ở người điều trị, vì giải phẫu hệ thống ống tủy rất phức tạp và không thể nhìn thấy rõ toàn bộ hệ thống giải phẫu này qua phim cận chóp thường quy. Bên cạnh việc sửa soạn cơ học, người ta cũng công nhận việc bơm rửa bằng các tác nhân kháng khuẩn có hiệu quả trong việc hòa tan mô tủy viêm cũng như mô hoại tử và phá vỡ biofilm nội tủy. Thêm vào đó, việc băng thuốc kháng khuẩn trong ống tủy giữa các lần hẹn cũng được khuyến khích đối với những bệnh lý quanh chóp có nguyên nhân từ nhiễm trùng ống tủy.

2. Mục tiêu sinh học và cơ học để đạt được kết quả lâm sàng tốt nhất

1. Loại bỏ hoàn toàn mô tủy viêm, hoại tử, nhiễm trùng để giảm thiểu hoặc ngăn chặn phản ứng viêm của kí chủ.
2. Tạo khoảng trống thích hợp để bơm rửa, băng thuốc và trám bít, từ đó cho phép giảm thiểu/loại bỏ những tác nhân kích thích, đảm bảo kết quả trám bít tối ưu.
3. Bảo tồn lỗ chóp (foramen) để ngăn ngừa biến chứng (như làm loe chóp, tạo khấc, tắc nghẽn chóp, trám bít quá chóp).
4. Ngăn ngừa biến chứng gây ra do điều trị (như gãy trâm, thủng sàn, tạo khấc, tắc nghẽn, thay đổi vị trí chóp).
5. Bảo tồn cấu trúc răng lành để duy trì sự tồn tại lâu dài của răng (giảm thiểu khả năng gãy dọc chân răng).

3. Những khó khăn trong quá trình sửa soạn ống tủy

1. Định vị tất cả các ống tủy: Sót ống tủy là một nguyên nhân làm giảm chất lượng điều trị. Do vậy, kiến thức về răng và giải phẫu ống tủy là rất cần thiết, bên cạnh sự hỗ trợ của các thiết bị phóng đại và chiếu sáng (chẳng hạn như kính lúp phẫu thuật có đèn hoặc kính hiển vi nha khoa). Những thiết bị này giúp tăng khả năng tìm và điều trị nhiều ống tủy hơn.
2. Chiều dài làm việc: Xác định và duy trì chiều dài làm việc trong suốt quá trình điều trị sẽ đảm bảo việc loại bỏ tối đa mô hoại tử, ngăn sự tắc ống tủy và sửa soạn quá chóp. Nhiều loại máy định vị chóp điện tử hiện nay đã trở thành phương tiện quan trọng hỗ trợ việc xác định chiều dài ống tủy.
3. Yếu tố giải phẫu: Ống tủy bên và ống tủy phụ, eo tủy, đoạn cong, ống tủy hình bầu dục… là những yếu tố gây khó khăn trong việc loại bỏ mảnh vụn mô. Điều này nhấn mạnh tầm quan trọng của các chất bơm rửa cũng như việc băng thuốc trong ống tủy giữa các lần hẹn.
4. Tạo hình ống tủy: Loại bỏ tốt mảnh vụn mô tạo điều kiện cho việc làm sạch, bơm rửa và trám bít tốt nhằm đạt kết quả lâm sàng tốt nhất. Tuy nhiên, người ta vẫn không thể khẳng định được làm sạch và tạo hình bao nhiêu là cần thiết để đạt hiệu quả cao nhất. Làm sạch và tạo hình không tốt có thể để sót một lượng lớn mô bệnh và mô nhiễm trùng trong ống tủy, gây nên những triệu chứng dai dẳng và viêm quanh chóp. Việc tạo hình ống tủy quá mức thì làm mất nhiều mô răng có thể dẫn đến việc răng dễ gãy sau này.
5. Khử trùng ống tủy: Giảm thiểu/loại bỏ hiệu quả màng vi khuẩn (biofilm) trong ống tủy được xem là rất cần thiết cho sự thành công của điều trị. Tuy nhiên, mặc dù đã làm sạch, tạo hình, khử trùng và trám bít kỹ lưỡng nhưng một số trường hợp có viêm quanh chóp trước điều trị vẫn thất bại. Nguyên nhân của những thất bại trong quá trình sửa soạn ống tuỷ này một phần là do những nhiễm trùng ở đoạn chóp ống tủy không được loại bỏ trong quá trình điều trị.

4. Chiều dài làm việc (working length – WL) và chiều rộng làm việc (working width – WW) tối ưu cho điều trị

Hầu hết các nghiên cứu lâm sàng đều cho thấy điều trị nội nha đạt kết quả cao nhất khi việc sửa soạn và trám bít chỉ thực hiện giới hạn trong lòng ống tủy. Trám bít ống tủy ngắn hơn từ 0 – 2 mm so với lỗ chóp thấy trên phim X-quang cho kết quả thành công tới 94%, cách hơn 2 mm cho tỉ lệ thành công là 68% và nếu quá chóp thì tỉ lệ thành công là 76%. Gần đây, các nghiên cứu cho thấy việc sửa soạn và trám bít ngắn hơn 0.5 mm so với chóp răng trên phim thì cho tỉ lệ thành công cao nhất. Những phân tích sâu hơn cũng cho thấy việc trám bít quá chóp sẽ làm giảm tỉ lệ thành công đáng kể.

Chiều rộng làm việc là mức độ mở rộng chóp hay kích thước lỗ chóp sau sửa soạn, được quyết định bởi nhà lâm sàng. Tuy nhiên, ít ý kiến đồng ý rằng kích thước lỗ chóp sau cùng có liên quan đến thành công của điều trị. Trên thực tế, một nghiên cứu thăm dò kết luận rằng không có sự khác biệt đáng kể nào về hiệu quả điều trị giữa những trường hợp mở rộng lỗ chóp tới trâm <#30 và >#30. Tuy nhiên, việc có được một độ rộng thích hợp sẽ cho hiệu quả điều trị cao hơn. Một nghiên cứu thăm dò ngẫu nhiên gần đây thực hiện đánh giá hiệu quả của việc sửa soạn kích thước lỗ chóp liên hệ với cây trâm đầu tiên vừa khít chóp (first apical binding file — FABF) khi điều trị nội nha răng cối lớn thứ nhất hàm dưới. Các nhà nghiên cứu này nhận thấy tỉ lệ lành thương thành công tăng khi tăng kích thước lỗ chóp sau cùng. Các tác giả cũng kết luận việc mở rộng lỗ chóp hơn 3 size so với FABF là phù hợp, mở rộng hơn nữa sẽ không đem lại lợi ích cho điều trị nội nha.

Nguồn: Clinical Guide for Optimal Treatment Outcome – Springer International Publishing Switzerland 2017