Metformin-không còn là thuốc đầu tay mặc định cho mọi bệnh nhân ĐTĐ Type 2

Trong những năm gần đây, metformin đã trở thành một loại thuốc được sử dụng rộng rãi trong điều trị đái tháo đường type 2. Với khả năng giảm đường huyết hiệu quả và tiêu hao ít nguyên liệu năng lượng so với các thuốc khác, metformin đã trở thành lựa chọn hàng đầu trong điều trị bệnh này. Nhưng gần đây nhất, theo Đồng thuận điều trị đái tháo đường týp 2 của Hiệp hội Đái tháo đường Âu – Mỹ (EASD/ADA) 2022, thì Metformin không còn khuyến nghị là thuốc đầu tay mặc định cho mọi bệnh nhân đái tháo đường type 2.

Metformin là thuốc gì? Tác dụng như thế nào trên BN đái tháo đường type 2?

Metformin (glucophage) là dẫn xuất của biguanid, thuộc nhóm thuốc làm tăng nhạy cảm với insulin tế bào. Metformin không điều trị nguyên nhân cơ bản của bệnh tiểu đường. Thuốc chỉ điều trị các triệu chứng của bệnh bằng cách giảm lượng đường trong máu qua cơ chế:

Giảm sản xuất glucose ở gan, ức chế sự tân tạo glucose.
Giảm đề kháng với insulin.
Tăng sử dụng glucose của mô ngoại biên (cơ, mỡ).
Giảm triglycerid, cholesterol toàn phần, tăng nhẹ HDL-c.

Tác dụng không mong muốn của metformin

Rối loạn tiêu hóa: tiêu chảy, buồn nôn
Chán ăn: miệng có vị kim loại
Nhiễm acid lactic ít gặp, nhưng cần chú ý ở bệnh nhân suy gan, suy thận, nghiện rượu, thiếu oxy mô ( suy tim, suy hô hấp)
Sử dụng kéo dài gây thiếu vitamin B12.

Ưu điểm của Metformin hơn các thuốc khác ?

Metformin có hiệu lực cao, nguy cơ hạ đường huyết hầu như không có.
Có thể có lợi đối với bệnh nhân có bệnh tim mạch do xơ vữa
Giá thành thấp
Không làm tiến triển bệnh thận do ĐTĐ, tuy nhiên cần cân nhắc liều khi eGFR < 30mL/phút/1,73m2.

Theo Đồng thuận điều trị Đái tháo đường týp 2 của Hiệp hội Đái tháo đường Âu – Mỹ (EASD/ADA) 2022

Metformin từ trước đến nay vẫn luôn được khuyến cáo là lựa chọn đầu tay trong ĐTĐ type 2 do hiệu lực giảm HbA1c cao, nguy cơ gây hạ đường huyết tối thiểu khi sử dụng đơn trị, không ảnh hưởng tới cân nặng, hồ sơ an toàn tốt và giá cả thấp.

Tuy vậy, các chuyên gia cho rằng các cách tiếp cận điều trị khác có thể phù hợp hơn cho một số trường hợp cụ thể:

Lợi ích trên tim mạch và thận của GLP-1 RA và SGLT2i đã được chứng minh là không phụ thuộc metformin. Do đó các nhóm thuốc này nên được cân nhắc trên BN hiện mắc hoặc có nguy cơ cao mắc bệnh tim mạch, suy tim hoặc bệnh thận mạn tính bất kể có sử dụng metformin hay không. Phối hợp điều trị từ sớm có thể giúp kéo dài thời gian trước khi thất bại với trị liệu.
Metformin không khuyến cáo dùng trên eGFR <30 ml/phút/1,73m2 và cần giảm liều khi eGFR <45ml/phút/1,73m2
Metformin có thể gây giảm vitamin B12, trầm trọng thêm triệu chứng bệnh thần kinh ngoại biên. Cần theo dõi định kỳ và bổ sung vitamin B12 nếu nồng độ thiếu hụt, đặc biệt ở đối tượng thiếu máu hoặc mắc bệnh thần kinh ngoại biên.

Do vậy, đồng thuận này khuyến nghị việc lựa chọn thuốc nên được dựa trên việc bệnh nhân có nhu cầu mạnh cần giảm các nguy cơ tim mạch và/hoặc thận hoặc giảm cân.

Tóm tắt một số điểm đáng chú ý của Đồng thuận EASD/ADA 2022

Phải lưu tâm đến các yếu tố xã hội quyết định đến sức khỏe, hệ thống chăm sóc sức khỏe, chăm sóc toàn diện, lấy người bệnh làm trung tâm, chất lượng chăm sóc và quản lý cân nặng “như một điều cần thiết thành phần của chăm sóc toàn diện” .
Các yếu tố xã hội bao gồm tình trạng kinh tế xã hội, điều kiện sống và làm việc, các lĩnh vực đa yếu tố (chẳng hạn như nhà ở và giáo dục), bối cảnh văn hóa xã hội và bối cảnh chính trị xã hội, chẳng hạn như hệ tư tưởng xã hội và các chính sách có thể dẫn đến sự khác biệt về chăm sóc.
Chăm sóc toàn diện bao gồm bảo vệ tim mạch, quản lý yếu tố nguy cơ tim mạch, kiểm soát cân nặng và đường huyết, coi tất cả các yếu tố này đều quan trọng như nhau.
Lần đầu tiên có đề cập đến các biến chứng về gan ở người bệnh ĐTĐ.
Nhắc lại tầm quan trọng của tăng cường tập luyện thể chất suốt cả ngày và đêm, bao gồm hạn chế ngồi lâu, tăng số bước đi và thêm các bài tập đối kháng ngoài tập thể dục thông thường.
Một yếu tố mới được nhắc đến là giấc ngủ – cả chất lượng và số lượng – cố gắng có được giấc ngủ tự nhiên .
Không còn khuyến nghị metformin là thuốc đầu tay mặc định cho mọi BN ĐTĐ type 2, thừa nhận rằng các loại thuốc khác có thể phù hợp hơn khi BN có nhu cầu mạnh cần giảm nguy cơ tim mạch và/hoặc thận hoặc giảm cân .
Với những người trẻ tuổi, những người có tiến triển nhanh của bệnh ĐTĐ type 2 và nguy cơ tim mạch rất cao, có thể cân nhắc điều trị tích cực bằng phối hợp thuốc sớm như trong thử nghiệm VERIFY.
Ngược lại, cũng cần phải xem xét tình trạng ốm yếu ở người lớn tuổi và khả năng gây ra các tác dụng phụ, khi kê đơn ở nhóm dân số này.
Hướng dẫn cũng cho biết những lỗ hổng bằng chứng, bao gồm các nghiên cứu so sánh về các phương pháp giảm cân, tầm soát và phòng ngừa bệnh ĐTĐ trong dân số hiện nay.
Dù cho ngày càng có nhiều bằng chứng ủng hộ vị trí của SGLT2i và GLP-1 RA trong điều trị ĐTĐ type 2 dựa trên hiệu lực bảo vệ cơ quan nhưng các chuyên gia vẫn thừa nhận cho đến nay các thuốc này vẫn rất đắt tiền. Hai nhóm thuốc SGLT-2i và GLP-1 RA có thể được khởi trị bất kể việc sử dụng metformin trước đó hay mức HbA1c ban đầu. Trong điều kiện nguồn lực tại cơ sở y tế của bạn hạn chế, các thuốc này nên được ưu tiên trên nhóm BN có nguy cơ cao nhất, cần cân nhắc dựa trên độ giảm nguy cơ tuyệt đối (ARR) bên cạnh độ giảm nguy cơ tương đối (RRR).
Nhìn chung, metformin vẫn là lựa chọn đầu tay trên hầu hết các BN mắc ĐTĐ type 2 nhưng không phải mặc định cho mọi trường hợp . Tuy vậy, metformin đơn trị thường không đủ để duy trì mức đường huyết mục tiêu. Do vậy, các đồng thuận trước đó cũng đã đề xuất các nhóm thuốc khác có thể mang lại lợi ích trong việc phối hợp với metformin hoặc khi metformin bị chống chỉ định hay không dung nạp. Việc lựa chọn thuốc trong điều trị ĐTĐ type 2 nên cân bằng giữa hiệu lực hạ đường huyết và hồ sơ an toàn của từng thuốc.
Bằng chứng mới về lợi ích của các thuốc cụ thể trên một số bệnh mắc kèm đã được công bố những năm gần đây.
a. Đối với BN mắc gan nhiễm mỡ không do rượu (NAFLD/NASH) có nguy cơ xơ hóa cao, pioglitazone có thể là lựa chọn tốt.
b. Có thể lựa chọn các loại thuốc mới như tirzepatide (Đồng vận GIP và GLP-1) để vừa làm hạ đường huyết vừa giảm cân.
c. Trên BN CKD và eGFR ≥20 ml/phút/1,73 m2 và UACR >3,0 mg/mmol (>30 mg/g), nên khởi trị SGLT2i với lợi ích đã được chứng minh trong giảm MACE, cải thiện suy tim và các kết cục trên thận. (Xem lại cách chia đầu mục)
Cân nhắc sử dụng GLP-1 RA trước khi khởi trị bằng insulin. Khi đã khởi trị bằng insulin, tiếp tục sử dụng các thuốc hạ đường huyết bảo vệ cơ quan và metformin.