Ung thư vú giai đoạn 1, 2, T3N1M0: Phác đồ điều trị theo bộ Y tế (P.1)

Ung thư vú là một trong những loại ung thư phổ biến nhất ở phụ nữ. Việc phát hiện và điều trị sớm là rất quan trọng để cải thiện cơ hội sống sót của bệnh nhân. Bộ Y tế Việt Nam đã đưa ra phác đồ điều trị ung thư vú giai đoạn 1, 2 và T3N1M0 nhằm hướng dẫn các bác sĩ trong quá trình điều trị, giúp bệnh nhân có cơ hội sống sót tốt hơn. Phần 1 sẽ bao gồm 2 phương pháp điều trị là phẫu thuật và điều trị tân bổ trợ.

1. Đại cương về ung thư vú

Ung thư vú (UTV) là loại ung thư thường gặp và là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu do ung thư ở phụ nữ trên toàn thế giới. Mỗi năm nước ta có khoảng hơn 15.230 phụ nữ mới mắc và hơn 6.100 người tử vong do UTV. Ung thư vú nam chiếm khoảng 1% các trường hợp UTV. Đa số UTV xuất phát từ các tế bào biểu mô của vú. Bệnh Paget của vú có thể kèm theo UTV. Do vậy, khi có thành phần ung thư trên Paget vú cần được điều trị như UTV thông thường với giai đoạn tương ứng.

Các yếu tố tiên lượng quan trọng bao gồm: kích thước u nguyên phát, số lượng hạch di căn, thể mô bệnh học, độ mô học, tình trạng thụ thể nội tiết, tình trạng thụ thể yếu tố phát triển biểu bì người số 2 (human epidermal growth factor receptor-HER2), tuổi.

2. Ung thư vú giai đoạn 1, 2 và T3N1M0 là gì?

Giai đoạn 1, 2 và T3N1M0 đều là các giai đoạn của ung thư vú, nhưng có những khác biệt về kích thước của khối u và sự lan rộng của bệnh.

• Giai đoạn 1: Đây là giai đoạn sớm nhất của ung thư vú, khi khối u có kích thước nhỏ, chưa có dấu hiệu di căn. Tại giai đoạn này, khối u thường nhỏ hơn 2 cm và chưa lan sang các mạch máu và mạch lymph.
• Giai đoạn 2: Ở giai đoạn này, khối u đã lớn hơn so với giai đoạn I, từ 2 đến 5 cm và có thể đã lan sang các hạch nách lân cận. Tuy nhiên, vẫn chưa có dấu hiệu di căn đến các cơ quan ở xa trong cơ thể.
• T3N1M0: Đây là một dạng của ung thư vú ở giai đoạn 3, khi khối u đã lớn hơn, từ 5 đến 7cm và lan rộng sang 1 đến 3 hạch nách (N1). Tuy nhiên, không có dấu hiệu ung thư di căn (M0).

Việc xác định giai đoạn của ung thư vú rất quan trọng để quyết định phương pháp điều trị và dự đoán tình trạng lâm sàng của bệnh nhân. Tuy nhiên, để chính xác xác định giai đoạn của bệnh, cần phải thực hiện nhiều xét nghiệm và kiểm tra bổ sung.

3. Điều trị ung thư vú giai đoạn 1, 2 và T3N1M0

Theo phác đồ điều trị ung thư vú giai đoạn 1, 2 và T3N1M0 của bộ Y tế, các phương pháp bao gồm:

• Phẫu thuật
• Điều trị tân bổ trợ
• Hóa trị và điều trị đích bổ trợ
• Xạ trị bổ trợ
• Điều trị nội tiết bổ trợ
• Điều trị bổ trợ với thuốc tái tạo xương

Trong phần 1, bài viết sẽ đề cập 2 phương pháp điều trị là phẫu thuật và điều trị tân bổ trợ. 4 phương pháp điều trị còn lại sẽ được đề cập ở phần 2.

3.1. Phẫu thuật

• Phẫu thuật bảo tồn (cắt rộng u và vét hạch nách) nếu không có chống chỉ định và bệnh nhân có nhu cầu. Cần kiểm tra diện cắt khi phẫu thuật bảo tồn. Nếu diện cắt dương tính, cần cắt lại. Đặt clip giường u để lập kế hoạch xạ trị chính xác. Chống chỉ định tuyệt đối phẫu thuật bảo tồn trong các trường hợp UTV đa ổ, UTV trong 6 tháng đầu thời kỳ mang thai, có hình ảnh vi canxi hóa lan tỏa trên phim chụp x-quang vú, đã được xạ trị vào ngực/diện vú trước đó hoặc diện cắt dương tính dai dẳng mặc dù đã cắt lại. Chống chỉ định tương đối phẫu thuật bảo tồn ở các trường hợp u lớn (so với kích thước vú), bệnh nhân có tiền sử bệnh hệ thống, u nằm dưới núm vú.
• Phẫu thuật cắt bỏ tuyến vú và vét hạch nách (cắt tuyến vú triệt căn biến đổi), một số trường hợp có thể cắt tuyến vú tiết kiệm da (skin-sparing mastectomy), cắt tuyến vú có bảo tồn núm vú (nipple sparing mastectomy) nếu không có chống chỉ định.
• Vét hạch nách là thủ thuật thường quy. Đối với các trường hợp không thấy di căn hạch nách trên lâm sàng, chỉ cần vét chặng 1 và 2. Những trường hợp khi vét thấy di căn hạch ở chặng 1 và 2 nên vét tiếp ở chặng 3.
• Các trường hợp N0 trên lâm sàng có thể sinh thiết hạch cửa (hạch gác). Nếu trên lâm sàng nghi ngờ hạch dương tính cần chọc hút kim nhỏ hoặc sinh thiết kim, nếu hạch âm tính mới sinh thiết hạch cửa. Hạch cửa có thể được phát hiện bằng phương pháp nhuộm màu (bằng xanh methylene hoặc isosulfan) hoặc đồng vị phóng xạ 99mTc hoặc kết hợp cả nhuộm màu và đồng vị phóng xạ. Khi tìm được hạch cửa, tiến hành sinh thiết hạch này. Nếu hạch âm tính khi sinh thết tức thì, có thể không cần vét hạch nách. Nếu hạch cửa dương tính sẽ vét hạch nách thường quy.
• Đối với các trường hợp được phẫu thuật cắt bỏ tuyến vú có thể xem xét phẫu thuật tái tạo tuyến vú nếu bệnh nhân có nhu cầu và về mặt ung thư học không có chống chỉ định. Có thể sử dụng các chất liệu ngoại lai hoặc các vạt da cơ tự thân hoặc kết hợp cả hai. Tái tạo tuyến vú có thể tiến hành ngay trong khi cắt tuyến vú hoặc vào thời điểm nào đó sau khi hoàn thành điều trị. Người ta có thể đặt túi giãn mô trước, sau đó mới đặt mô vú nhân tạo. Các trường hợp đủ điều kiện có thể cắt tuyến vú tiết kiệm da, tạo hình ngay hoặc cấy túi giãn mô tạm trước xạ trị. Một số trường hợp phẫu thuật bảo tồn, mô vú bị khuyết, có thể lấp chỗ khuyết bằng vạt da (có mô mỡ dày và mạch nuôi).
• Ngoài ra, người ta cũng cần phẫu thuật sửa vú đối bên để cho cân đối với bên vú bị bệnh được phẫu thuật. Các trường hợp đã được tạo hình bằng vạt tự thân có thể cần phẫu thuật sửa lại tại vú được tạo hình và tại nơi lấy vạt da cơ.
• Phẫu thuật tái tạo vú tức thì, tái tạo quầng vú và núm vú hoặc xăm quầng vú cũng được tiến hành để đạt sự hoàn mỹ.

3.2. Điều trị tân bổ trợ

• Với các trường hợp bệnh có thể mổ được khi mới chẩn đoán, đủ tiêu chuẩn bảo tồn vú và bệnh nhân có nhu cầu bảo tồn ngoại trừ vấn đề u lớn cần điều trị toàn thân trước mổ với các phác đồ hóa trị như điều trị bổ trợ. Nếu có thể, nên đánh dấu (bằng clip) ranh giới u trước khi điều trị dưới hướng dẫn của chụp X-quang tuyến vú hoặc siêu âm tuyến vú.
• Nếu khối u đáp ứng với hoá trị, xem xét điều trị bảo tồn khi đủ tiêu chuẩn. Việc sinh thiết hạch cửa cũng được đặt ra khi hạch âm tính cả trước và sau điều trị tân bổ trợ (cN0 và ycN0). Các trường hợp ban đầu hạch dương tính (≥cN1) nhưng chuyển sang âm tính sau điều trị tân bổ trợ (ycN0), chỉ sinh thiết hạch cửa ở một số trường hợp rất chọn lọc.
• Nếu sau hoá trị, khối u không đáp ứng hoặc bệnh tiến triển, cần phẫu thuật cắt bỏ tuyến vú, vét hạch nách.
• Bệnh nhân có HER2 dương tính, nên kết hợp hóa trị với trastuzumab trước mổ. Nếu có điều kiện cân nhắc kết hợp trastuzumab và pertuzumab với các trường hợp khối u >2cm hoặc hạch dương tính. Không dùng đồng thời thuốc kháng HER2 với anthracycline. Sau mổ, tiếp tục sử dụng kháng HER2 bổ trợ (như trình bày trong mục hóa trị bổ trợ).
• Điều trị nội tiết tân bổ trợ đơn thuần hoặc kết hợp điều trị đích chỉ dành cho một số ít trường hợp không thể hóa trị, thể lòng ống nguy cơ thấp.
• Bệnh nhân có thai không được sử dụng hóa trị trong quý đầu (3 tháng đầu) nếu giữ thai, chỉ hóa trị từ quý thứ hai trở đi với các thuốc ít gây hại thai nhi như doxorubicin, cyclophosphamide, 5 fluorouracil, taxane… Các thuốc kháng HER2 và điều trị nội tiết chống chỉ định trong suốt thời kỳ mang thai.

Phần 2 của bài viết về phác đồ điều trị ung thư vú giai đoạn 1, 2 và T3N1M0 sẽ bao gồm 3 phương pháp: hóa trị và điều trị đích bổ trợ, xạ trị bổ trợ và điều trị nội tiết bổ trợ.