Trật khớp cùng đòn chiếm khoảng 9 – 10% chấn thương cấp tính vùng đai vai. Thường xảy ra ở nhóm trẻ tuổi (10 – ­20 tuổi) và liên quan đến thể thao. Gặp ở nam nhiều hơn nữ, (tỉ lệ nam:nữ khoảng 5:1).

Nhóm tác giả: PGS.TS. Trần Trung Dũng, TS. Đỗ Văn Minh, ThS. Lê Kháng Trình, ThS. Nguyễn Anh Đức, ThS. Nguyễn Trung Văn, ThS. Trần Đức Tuấn, Bs.CKII. Vũ Quang Nghĩa

1. Đại cương

1.1 Giải phẫu khớp cùng đòn

• Khớp cùng đòn là một khớp động giữa đầu ngoài xương đòn và mặt trong mỏm cùng vai, diện khớp được bao phủ bởi sụn sợi.
• Mặt phang khớp rất thay đổi, có thể thẳng đứng hoặc nghiêng trong tới 50° (Hình 6.1).

Bao khớp của khớp cùng đòn rất mỏng, tuy nhiên nó được tăng cường bơi các dây chằng cùng-đòn trước, sau, trên và dưới. Các sợi của cơ delta và cơ thang hoà lẫn vào phần trên dây chằng cùng đòn làm tăng độ vững của khớp.

Trong khớp có một đĩa sụn hình chêm. Chức năng của đĩa sụn này chưa rõ, có thể vai trò nó giống như sụn chêm của khớp gối. Đĩa sụn này thường thoái hoá sau tuổi 40. Theo chiều ngang khớp được ổn định bởi dây chằng cùng đòn, trong khi theo chiều dọc khớp được giữ bởi các đây chằng quạ đòn (dây chằng hình nón ở trong, dây chằng hình thang ở ngoài).

• Khoảng cách trung bình giữa xương đòn và mỏm quạ khoảng 1,1 – 1,3 cm.

`1.2 Cơ chế chấn thương

• Cơ chế trực tiếp: Là cơ chế chấn thương chủ yểu, do người bệnh ngã đập vai trong tư thế khớp vai khép, làm mỏm cùng vai bị đẩy vào trongvà xuống dưới.
• Cơ chế gián tiếp: Người bệnh ngà chống tay khiến lực truyền dọc theo trục xương cánh tay đến khớp cùng đòn (Hình 6.2).

1.3 Chấn thương liên quan

• Gãy xương: xương đòn, mỏm quạ, mòm cùng vai.
• Tổn thương lồng ngực (trong trật khớp cùng đòn 1 ype VI).

2. Lâm sàng trật khớp cùng đòn

• Đau và hạn chế vận động khớp vai.
• Vai bên chấn thương sệ xuống, đầu ngoài xương đòn nhô lên khỏi mỏm cùng vai (Hình 6.3).
• Dấu hiệu phím đàn: dễ dàng ấn xương đòn về vị trí ban đầu, nhưng khi bỏ tay ra , đầu ngoài xương đòn lại nhô lên.

3. Chẩn đoán hình ảnh trật khớp cùng đòn

• Các phim X-quang khớp vai tiêu – chuẩn là đủ để chấn đoán trật khớp cùng đòn: (X-quang vai thắng, X-quang xương ba vai chữ Y và X-quang nách).
• X-quang Zanca: Tương tự như X-quang vai thẳng, nhưng đầu phát tia chếch 10° về phía đầu. Phim này giúp quan sát đầu khớp cùng đòn tốt hơn (Hình 6.4).

Để đánh giá rõ hơn tổn thương dây chằng quạ đòn, có thể chụp phim “stress” (x-quang thẳng với tay deo tạ 4 – 6 kg và so sánh 2 bên). Tuy nhiên việc này thực tế rất khó thực hiện trong trường hợp chấn thương cấp tính.

4. Phân loại trật khớp cùng đòn

Tác giả Rookwood, dựa vào mức độ di lệch và tổn thương dây chằng, đã chia trật khớp cùng đòn ra thành 6 type, được mô tả cụ thể trong Bảng 6.1 và Hình 6.6.

 

Type	Tổn thương giải phẫu	Lâm sàng	X-quang
I	– Giãn DC cùng đòn.	– Đau khớp cùng đòn, hạn chế vận động vai Không đau vùng gian quạ-đòn.	– Không thấy bất thường
II	– Đứt DC cùng đòn, giãn DC quạ đòn	–  Đầu ngoài xương đòn nhô lên một chút so với mỏm cùng vai –  Dấu hiệu phím đàn (+) –  Ấn đau vùng gian quạ-đòn	–  Đầu ngoài xương đòn hơi nhô cao, khớp cùng đòn giãn rộng –  X-quang stress: không thấy thay đổi so với bên lành
III	– Đứt DC quạ đòn, khớp cùng đòn trật hoàn toàn.	Đầu ngoài xương đòn nhô lên rõ rệt hơn type II, gồ lên mặt da	–    Đầu ngoài xương đòn nhô cao so với mỏm cùng vai –  X-quang stress: khoáng gian quạ- đòn tăng lên 25% – 100% so với bên lành
IV	– Đầu ngoài xương đòn trật ra sau, vào hoặc xuyên qua cơ thang	– BN đau hơn type III, đầu ngoài xương đòn trật ra sau so với mỏm cùng vai	– X-quang nách hoặc CT-scan: đầu ngoài xương đòn di lệch ra sau
V	– Trật khớp cùng đòn, đầu ngoài xương đòn di lệch lên trên rất nhiều.	– Tương tự type III, mức độ nặng hơn. – Da bị gồ lên rất nhiều	– Khoảng gian quạ-đòn tăng lên 100%– 300% so với bên lành.
VI	– Trật khớp cùng đòn với xương đòn di lệch xuống dưới mỏm cùng vai hoặc mỏm quạ. Khoảng gian quạ-đòn thu hẹp so với bên lành.	– Vai phẳng, mỏm cùng vai lồi rõ lên. – Có thể có gãy xương đòn, xương sườn hoặc tổn thương đám rối cánh tay kèm theo	Có 2 trường hợp: đầu ngoài xương đòn trật nằm dưới mỏm cùng vai và dưới mỏm quạ.

Bảng 6.1: Phân loại trật khớp cùng đòn theo Rockwood [3]

5. Điều trị bảo tồn trật khớp cùng đòn

5.1 Chỉ định điều trị bảo tồn trật khớp cùng đòn:

• Type I, type II.
• Type III: đối với bệnh nhân có nhu câu vận động ít.

5.2 Phương pháp điều trị bảo tồn trật khớp cùng đòn

• Nghỉ ngơi, chườm đá.
• Đeo túi treo tay 4 – 6 tuần.
• Tập phục hồi chức năng: 4 – 6 tuần đầu tập tầm vận động thụ động khớp vai, sau đó tập tầm vận động chủ động, tăng sức cơ.

6. Điều trị phẫu thuật trật khớp cùng đòn:

6.1 Chỉ định

• Type III: đối với bệnh nhân trẻ tuổi, có nhu cầu vận động nhiều.
• Type IV, V,VI.

6.2 Các phương pháp phẫu thuật trật khớp cùng đòn

6.2.1 Cố định khớp cùng đòn

+ Cố định bằng đinh Kirschner, hoặc đinh Kirschner kết hợp chỉ thép: hiện ít được sử dụng do cố định không vững và biến chửng trồi đinh (Hỉnh 6.7).

+ Cố định bằng nẹp móc (Hook plate).

     6.2.2 Cố định xương đòn vào mỏm quạ

+ Bắt vít quạ đòn (kỹ thuật Bosvvorth)

+ Cố định quạ-đòn bằng chỉ: mổ mở hoặc nội soi.

6.2.3 Tái tạo dây chằng quạ đòn

+ Tái tạo dây chằng quạ đòn bằng gân tự thân hoặc gân đồng loại.

+ Chuyển dây chằng quạ cùng thành dây chằng quạ đòn.

6.4 Kỹ thuật nội soi cố định quạ-đòn

• Phương tiện cố định: Nút treo điều chỉnh độ dài TightRope 2 đầu(Arthrex)
• Tư thế Bệnh nhân:
• Nằm ngửa hoặc Beach Chair
• Bờ trong xương bả vai sát mép bàn mổ. Kê gối nhỏ bên dưới.
• Vô cảm: Gây mê nội khí quản.
• Ngõ vào: Sử dụng 2 ngõ vào:

– Ngõ sau tiêu chuẩn: Từ góc sau ngoài mỏm cùng vai, xuống 2 cm và vào trong 1cm. Mở ngõ này đầu tiên sử dụng để làm ngõ quan sát (Hình 6.9)

– Ngõ trước: Ngay phía ngoài mỏm quạ, vào khoảng gian chóp xoay. Sử dụng một kim tuỷ sống để định vị ngõ vào (Hình 6.9).

Đường rạch da: Rạch da một đường dài 2 cm mặt trên đầu ngoài xương đòn, vuông góc với trục xương đòn, cách khớp cùng đòn khoảng 3 cm (tương ứng với vị trí của dây chằng quạ đòn). Bóc tách phần mềm dưới da bộc lộ mặt trên xương đòn. cần bộc lộ rõ bờ trước và bờ sau của xương đòn (Hình 6.9).

 

Nguồn: tác giả

Kỹ thuật:

• Vào khớp vai bằng ngõ sau để quan sát. Ngõ trước (ngõ thao tác) được mở dưới hướng dẫn của kim tuỷ sống, vào khoảng gian chóp xoay giữa gân cơ trên gai và dưới vai.
• Sử dụng lưỡi bào và đầu đốt nội soi để định vị và bộc lộ mặt dưới gốc mỏm quạ (Hình 6.1 OA), cần bộc lộ gốc mỏm quạ thật rõ ràng để giúp việc định vị và khoan đường hầm thuận lợi hơn.

Đặt đầu định vị vào mặt dưới mỏm cùng vai (Hình 6.10B). Vị trí khoan đường hầm vào mỏm quạ rất quan trọng, nó nên nằm chính giữa gốc mỏm quạ, nếu vào trong hoặc ra ngoài quá nhiều có thể dẫn đến vỡ đường hầm lúc khoan. Tốt nhất nên kết hợp với C-arm đê xác định chính xác vị trí đường hầm (Hình 6.11).

• Dùng đinh Kirschner khoan dẫn đường từ xương đòn xuống mỏm quạ (Hình 6.9C). Vị trí vào của đường hầm ờ mặt trên xương đòn nên ra sau một chút so với trục xương đòn, Việc khoan đinh dẫn cần thực hiện chính xác dưới sự kiểm tra của C-arm trong mổ.
• Sử dụng mũi khoan 4.0 mm khoan theo đinh dẫn đường(Hình 6.12, 6.13). Mũi khoan đi qua 4 thành xương cứng (của xương đòn và mỏm quạ).
• Luồn nút treo TightRope vào qua đường hầm đã khoan cho tới khi nút đầu dưới chui ra khỏi lỗ khoan ở mỏm quạ, lật ngang nút đầu dưới của TightRope (Hình 6.9D).

• Dưới màn tăng sáng, nắn chỉnh khớp cùng đòn bằng cách ấn vào đầu ngoài xương đòn. Có thể giạng cánh tay để nắn chỉnh dễ dàng hơn.
• Khi nắn chỉnh đạt yêu cầu, rút chỉ để siết chặt TightRope.
• Kiểm tra, đóng vết mổ.

7. Biến chứng trật khớp cùng đòn:

• Tổn thương đám rối thần kinh cánh tay (hiếm gặp).
• Côt hoá hoặc viêm khớp cùng đòn.
• Tuột đinh, gãy đinh trong cố định cùng đòn bầng đinh Kirschner.
• Gãy vít cố định quạ đòn trong kỹ thuật Bosworth.
• Gãy xương đòn, gãy mỏm quạ.
• Nhiễm trùng, trật lại.

8. Kết luận:

Trật khớp cùng đòn là một chấn thương hay gặp của vai. Phương pháp điều trị của trật khớp cùng đòn phụ thuộc vào mức độ tổn thương và nhu cầu người bệnh. Với các tổn thương tỵpe I, II hoặc độ III ở bệnh nhân già, ít nhu cầu vận động, điều trị bảo tổn thường được lựa chọn. Chỉ định phẫu thuật đối với các tổn thương type III ở người trẻ tuổi, type IV, V và VI. Có nhiều kỹ thuật phẫu thuật được sử dụng như cố định khớp cùng đòn, cố định quạ-đòn, tái tạo dây chằng quạ đòn. Phẫu thuật nội soi trong điều trị trật khớp cùng đòn cũng đang được phát triển và cho kết quả khả quan.

Để đặt lịch khám tại viện, Quý khách vui lòng bấm số HOTLINE hoặc đặt lịch trực tiếp TẠI ĐÂY. Tải và đặt lịch khám tự động trên ứng dụng MyVinmec để quản lý, theo dõi lịch và đặt hẹn mọi lúc mọi nơi ngay trên ứng dụng.

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1. Andreas I., Jonathan B.T., Augustus D.M., Andreas V. (2018) Atlas of advanced shoulder arthroscopy, CRC Press, 295-312.
2. George Bentley (2014) European surgical orthopaedics and traumatology, Springer, 1019-1038.
3. Charles M.C., James D.H., Margaret M.M., et al. (2015) Rockwoociam! Green’s fractures in adults, 8th Edition, Wolter Kluwer, 1573-1606.
4. Charles A. Rockwood, Frederick A. Matsen (2008) The shoulder, 4th Edition, Saunders Elsevier, 453-526.
5. Gary M. Gartsman (2009) Shoulder arthroscopy, 2nd Edition, Saunders Elsevier,

306-315.                                              \

6. Ryan J. Wartli, Peter Millett (2015) Physical examination of the shoulder, Spinger, 183-207.
7. Joseph P. Iannotti, Gerald R. Williams (2007) Disorder of the shoulder: Diagnosis & management, 2nd Edition, Lippencott William & Wilkins, 979-1053.