Tổn thương phổi do máy thở (ventilator-induced lung injury – VILI) là một tác động không mong muốn có thể có của thông khí nhân tạo. Tổn thương phổi do máy thở thường được quan sát ở bệnh nhân được thở máy vì hội chứng nguy kịch hô hấp cấp (Acute respiratory distres syndrome – ARDS). VILI có thể gây ra thêm tổn thương cho mô phổi và làm tình trạng của bệnh nhân trở nên nghiêm trọng hơn, có thể dẫn đến tử vong. Do đó, sớm chẩn đoán và có các chiến lược để quản lý tổn thương phổi do máy thở có vai trò rất quan trọng trong chiến lược can thiệp thông khí cơ học.
Tổn thương phổi do máy thở là một chẩn đoán lâm sàng, chủ yếu dựa trên các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng, kỹ lượng loại trừ các nguyên nhân khác có thể gây ảnh hưởng xấu đến tình trạng suy hô hấp ở bệnh nhân đang được thông khí nhân tạo áp lực dương. Bối cảnh của VILI thường là bệnh nhân đang thở máy có các triệu chứng hô hấp tiến triển xấu hơn. Biểu hiện có thể là tăng nhịp tim không giải thích được bằng các nguyên nhân khác hay tăng nhịp thở ở những bệnh nhân cho phép có các nhịp thở tự phát. VILI cũng có thể là nguyên nhân khởi phát gây suy tạng mới xuất hiện trên bệnh nhân thở máy. Các cận lâm sàng phù hợp giúp chẩn đoán dựa trên các dữ kiện lâm sàng thu thập được có thể là các test hóa sinh (men tim, men tụy, đông cầm máu, marker nhiễm trùng, D-Dimer…) hay hình ảnh học (X quang ngực hay CT nếu cần thiết) và điện tim.
1. Điều trị tổn thương phổi do máy thở
Chưa có đồng thuận rộng rãi về chiến lượt quản lý tổn thương phổi do máy thở. Dựa theo hướng dẫn từ các chuyên gia thuộc chuyên trang Uptodate, khi nghi ngờ VILI trên bệnh nhân thở máy, cần tiến hành điều chỉnh chế độ và thông số của máy thở phù hợp với chiến lượt thông khí bảo vệ phổi ở những bệnh nhân ARDS để ngăn chặn những tổn thương tiếp diễn trên phổi. Có hai nhóm chiến lượt được hướng dẫn như sau:
- Chiến lượt hàng đầu: chiến lượt này tương tự với chiến lượt thông khí bảo vệ phổi thiết kế cho bệnh nhân có chẩn đoán ARDS. Để giảm thiểu sự căn phồng quá mức của các phế nang, thể tích khí lưu thông cần duy trì dưới mức 6mL trên mỗi cân nặng ước tính và duy trì áp suất bình nguyên ≤30 cm H2O khi sử dụng thông khí áp lực dương đường thở cuối thì thở ra (PEEP). Các dữ liệu cần đây cho thấy, áp lực đẩy (driving force) – hiệu số giữa áp lực bình nguyên và áp lực dương đường thở cuối kỳ thở ra có tương quan cao với kết cục của các bệnh nhân ARDS. Đối với các bệnh nhân suy hô hấp không do ARDS, chiến lượt thông khí khi có nghi ngờ tổn thương phổi do máy thở cũng được tiến hành tương tự như các trường hợp ARDS. Giao thức khởi động thông khí bảo vệ phổi được hướng dẫn khá chi tiết bởi Mạng lưới Lâm sàng ARDS (ARDS Clinical Network) và có thể tham khảo tại địa chỉ http://www.ardsnet.org/tools.shtml
- Chiến lượt hàng hai: chiến lượt này được cân nhắc khi hướng dẫn thông khí bảo vệ phổi hàng đầu được giới thiệu bên trên không thành công. Các chiến lượt hàng hai là các chiến lược chưa có nhiều bằng chứng liên quan đến hạn chế tổn thương phổi ở bệnh nhân ARDS.
- Áp lực dương đường thở cuối thì thở ra (PEEP) cao: mục tiêu là lựa chọn áp mức PEEP cao nhưng có tác dụng cải thiện oxy hóa máu nhưng vẫn đảm bảo huyết động, còn gọi là thông khí mở phổi hay nghiệm pháp chiêu mộ (recruitment maneuver). Có thể hiệu chỉnh để lựa chọn mức PEEP có ác dụng tối ưu trên huyết động, tưới máu phổi và hỗ trợ thông khí; nhưng đồng thời cũng phải đảm bảo ít gây tổn thương lên hệ hô hấp.
- Dãn cơ: có thể được cân nhắc để cải thiện tình trạng hô hấp ở các bệnh nhân không thể dung nạp với máy thở mặc dù đã sử dụng an thần. Điều này có thể giúp cải thiện độ đàn hồi của hệ hô hấp, giúp giảm áp lực lên phế nang và đường thở ở một số bệnh nhân chọn lọc.
- Nằm sấp: tư thế nằm sấp được chứng minh là có lợi trong cải thiện oxy hóa máu ở những bệnh nhân ARDS nặng. Tư thế này có thể giúp cải thiện hệ số thông khí/tưới máu (V/Q), giúp tăng hồi lưu tĩnh mạch, qua đó tăng cung lượng tim và tưới máu phổi. Hiệu quả của tư thế này chưa được chứng minh rõ ràng, nên việc áp dụng cần cân nhắc giữa lợi ích, nguy cơ và kinh nghiệm chăm sóc bệnh nhân trong tư thế này. Các y văn hiện nay đề nghị phương pháp này như một biện pháp bổ sung cho các can thiệp hàng đầu khác.
- Oxy hóa qua màng ngoài cơ thể (Extracorporeal membrane oxygenation – ECMO): một chiến lượt giúp giảm tổn thương do thông khí cơ học lên phổi bằng cách cho phép trao đổi khí qua hệ thống ECMO. Những dữ kiện ban đầu cho thấy ECMO có thể cải thiện kết cục ở những bệnh nhân ARDS rất nặng.
2. Dự phòng tổn thương phổi do máy thở
VILI là một tình trạng gây ra do những can thiệp điều trị y tế lên bệnh nhân, do vậy, dự phòng VILI cần được chú trọng phối hợp với chẩn đoán và điều trị VILI. Để chủ động hạn chế VILI, một số biện pháp sau đây có thể được cân nhắc áp dụng:
- Chẩn đoán chính xác và điều trị phù hợp các bệnh lý có thể làm thay đổi độ dãn nở của phổi.
- Lựa chọn các chế độ thở và thông số phù hợp cho mỗi bệnh nhân. Đặc biệt là VT, PEEP và áp suất bình nguyên. Các mục tiêu cụ thể giúp dự phòng biến chứng tổn thương phổi có thể tham khảo chiến lượng thông khí bảo vệ phổi.
- Theo dõi cẩn thận những bệnh nhân đang được thông khí cơ học. Thường xuyên đánh giá chức năng của hệ hô hấp, sự dung nạp thở máy của bệnh nhân và chức năng của các cơ quan khác giúp phát hiện sớm để quản lý hiệu quả VILI.
Khi sử dụng máy thở nhân tạo, các chuyên gia y tế tại Vinmec luôn cập nhật kiến thức và kỹ năng để áp dụng các kỹ thuật tiến bộ và cung cấp chăm sóc tốt nhất cho bệnh nhân.
Leave a Reply