Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn là vấn đề thường gặp trong thực hành tim mạch. Ngày nay, mặc dù đã có rất nhiều tiến bộ về bệnh nguyên, chẩn đoán, tiên lượng và điều trị viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (VNTMNK), nhưng hiểu biết của chúng ta về VNTMNK rõ ràng còn nhiều thiếu sót.
1.Dịch tễ học
Ngày nay, mặc dù đã có rất nhiều tiến bộ về bệnh nguyên, chẩn đoán, tiên lượng và điều trị viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (VNTMNK), nhưng hiểu biết của chúng ta về VNTMNK rõ ràng còn nhiều thiếu sót. Tỷ lệ mắc hằng năm gần như không thay đổi, dao động từ 3 đến 9 ca trong 100.000 người ở các nước công nghiệp phát triển. Tỷ lệ tử vong trong viện dao động từ 15% đến 20%, tỷ lệ tử vong sau 1 năm từ 30% đến 40% tùy thuộc vào chủng vi sinh, vị trí van tổn thương, loại van, các bệnh lý kèm theo, chỉ thay đổi rất ít trong vòng 20 năm qua.
Đa số bệnh nhân có tổn thương tim cấu trúc trước đó (bệnh van tim, van tim nhân tạo, bệnh tim bẩm sinh có tím…), trừ trường hợp bệnh nhân nghiện chích ma túy hoặc chủng vi khuẩn có độc lực cao, bệnh nhân cũng có thể mắc VNTMNK mà không có tổn thương cấu trúc tim rõ ràng trước đó.
2.Sinh lý bệnh
- Sùi do viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn thường ở nơi dòng máu có tốc độ cao đi qua gây tổn thương nội mạc. Cần chú ý rằng sùi nằm ở phía mặt nhĩ của van nhĩ – thất và ở mặt thất của van bán nguyệt. Ngoài ra, dòng phụt ngược từ các van bán nguyệt (van tổ chim) có thể làm tổn thương dây chằng. Dấu hoa thị đánh dấu các khu vực tổn thương do dòng máu gây ra (mảng McCallum) trên nội tâm mạc trong thông liên thất (trên lá vách van ba lá) hoặc ở nhĩ trái do dòng phụt ngược qua van hai lá.
Các giai đoạn phát triển tổn thương của viêm nội tâm mạc trên van động mạch chủ.
- Lá van động mạch chủ bình thường có một phần dày lên ở dưới đường mép là vùng các lá van áp với nhau và là nơi hay xảy ra tổn thương. Lớp nội mạc phủ lên lá van là một phần mở rộng của nội mạc động mạch chủ và tâm thất. Lớp sợi là cấu trúc nâng đỡ chính cho lá van. Lớp thất nằm dưới bờ tự do của lá van và lớp xốp nằm ở phần trung tâm, giữa lớp sợi và lớp thất.
- Các tổn thương ban đầu ở nội mạc và làm bộc lộ collagen của van.
- Sự lắng đọng tiểu cầu và tơ huyết với sự hình thành của tổn thương nội mạc dạng huyết khối vô khuẩn.
- Các vi sinh vật bám vào và xâm nhập vào tổn thương nội mạc, sau đó nhân lên. Các tế bào viêm thâm nhập, phá hủy elastin và collagen, gây tổn hại đến van tim.Bình thường lớp nội mạc đóng vai trò như một hàng rào tự nhiên bảo vệ chống lại các vi khuẩn gây bệnh. Khi lớp nội mạc bị tổn thương, theo sau đó là sự lắng đọng tiểu cầu –fibrin, tạo điều kiện thuận lợi cho vi khuẩn có thể bám dính lại, phát triển và hình thành tổn thương sùi. Hầu hết các vị trí hình thành sùi đều tương ứng với lớp nội mạc bị dòng máu gây tổn thương, ví dụ: ở mặt thất của các van tổ chim, ở mặt nhĩ của các van nhĩ thất.
Khoảng 30% bệnh nhân không có bằng chứng của tổn thương cấu trúc tim trước đó. Một số vi khuẩn có động lực cao có khả năng gây tổn thương trên cả van bình thường gồm: S. aureus, một số Streptococcus, Salmonella, Rickettsia, Borrelia…
Vị trí viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn thường gặp
3.Một số khái niệm cơ bản về vi khuẩn học
3.1. Nhuộm Gram
Do vi khuẩn không có màu và thường vô hình dưới kính hiển vi, do đó các phương pháp nhuộm đã được phát triển để có thể quan sát được hình thái vi khuẩn. Phương pháp hữu dụng nhất là nhuộm Gram, được phát minh bởi nhà vi sinh học người Đan Mạch Hans Christian Gram năm 1884. Phương pháp này giúp chia vi khuẩn thành hai nhóm: Gram âm và Gram dương.
Sự khác biệt về kết quả khi nhuộm Gram là do sự khác biệt về cấu trúc thành tế bào của vi khuẩn Gram âm và Gram dương.
Vi khuẩn Gram dương có lớp vách tế bào được tạo bởi lớp peptidoglycan dày, liên kết chặt chẽ. Mặt trong vách tế bào tiếp xúc với màng tế bào, được cấu tạo bởi một lớp phospholipid kép. Khác với màng tế bào của các loài động vật, màng tế bào vi khuẩn không có cholesterol hay các loại sterol khác. Vi khuẩn Gram âm có lớp vách peptidoglycan mỏng hơn, liên kết ít và lỏng lẻo hơn. Mặt trong là lớp màng tế bào phospholipid kép. Ngoài ra, khác với vi khuẩn Gram dương, vi khuẩn Gram âm có thêm một lớp áo ngoài (lipopolysaccharide) có chứa lipid A. Lipid A là một chất độc đối với con người, đây là nội độc tố của vi khuẩn Gram âm. Khi tế bào vi khuẩn bị ly giải do hoạt động của hệ miễn dịch, do thuốc kháng sinh… lipid A được giải phóng vào hệ tuần hoàn, có thể gây tình trạng sốc nhiễm độc.
Sự khác biệt về kết quả khi nhuộm Gram là do sự khác biệt về cấu trúc vách tế bào vi khuẩn. Vi khuẩn Gram dương có lớp peptidoglycan dày, dạng lưới, có khả năng giữ phức hợp iod sử dụng khi nhuộm Gram. Trong khi đó, lớp peptidoglycan của các vi khuẩn Gram âm mỏng hơn và thường có thêm lớp màng lipopolysaccharide bên ngoài, do đó phức hợp tím iod sẽ bị rửa trôi.
Ý nghĩa lâm sàng: Lớp vách peptidoglycan đơn thuần của vi khuẩn Gram dương không ngăn cản được các chất có trọng lượng phân tử thấp, do đó các chất như kháng sinh, thuốc nhuộm, thuốc tẩy rửa có thể đi qua được. Ngược lại, lớp lipopolysaccharide của vi khuẩn Gram âm ngăn chặn các chất trên đi qua, do đó, kháng sinh, hóa chất tấn công lớp peptidoglycan bị vô hiệu hóa tác dụng.
3.2. Hiếu khí và kỵ khí
Cách vi khuẩn đáp ứng với oxy là một trong các yếu tố chính để phân loại vi khuẩn. Phân tử oxy có hoạt tính rất cao, hình thành nên các phân tử có hoạt tính cao hydro peroxide (oxy già – H2O2), các gốc tự do (O2– , OH–). Đây đều là những chất độc với tế bào.
- Vi khuẩn hiếu khí là các vi khuẩn có các enzym bảo vệ để phân hủy các sản phẩm chuyển hóa của oxy (catalase, peroxidase, superoxide dismutase). Vi khuẩn kỵ khí là những vi khuẩn không có các enzym trên và sẽ chết khi có mặt của oxy.
Vi khuẩn hiếu khí bắt buộc: Các vi khuẩn này sử dụng glycoside, chu trình Krebs, sử dụng oxy làm chất nhận electron cuối cùng. Chúng có tất cả các loại enzym nói trên. - Vi khuẩn kỵ khí tùy ý: Sử dụng oxy như chất nhận electron cuối cùng trong chuỗi chuyển hóa. Chúng có hai enzym là catalase và superoxide dismutase. Tuy nhiên,điểm khác biệt là những chủng vi khuẩn này có thể phát triển khi không có mặt oxy, bằng cách sử dụng quá trình hô hấp yếm khí (lên men) để lấy năng lượng.
- Vi khuẩn vi hiếu khí: lấy năng lượng nhờ quá trình lên hô hấp yếm khí và không có hệ thống vận chuyển electron. Tuy nhiên, chúng có thể dung nạp với một lượng nhỏ oxy do có một enzyme là superoxide dismutase. Vi khuẩn kỵ khí bắt buộc: Các vi khuẩn này không có cả ba loại enzyme nói trên.
3.3. Độc tố vi khuẩn
- Ngoại độc tố: là những protein được giải phóng bởi cả vi khuẩn Gram âm và Gram dương, chúng có thể gây nhiều biểu hiện bệnh lý khác nhau.
- Nội độc tố: là lipid A – một thành phần trong cấu tạo lớp vỏ ngoài lipopolysaccharide của vi khuẩn Gram âm. Lipid A cực độc và được giải phóng khi tế bào vi khuẩn bị phá hủy. Nội độc tố chỉ có ở vi khuẩn Gram âm, một ngoại lệ duy nhất là Listeria monocytogenes là vi khuẩn Gram dương có nội độc tố.
Trên lâm sàng, khi điều trị cho một bệnh nhân nhiễm khuẩn Gram âm bằng kháng sinh, có thể khiến cho tình trạng bệnh nhân nặng lên do vi khuẩn bị ly giải đồng loạt, giải phóng một lượng lớn nội độc tố.
Leave a Reply