COVID-19 (Coronavirus disease 2019) đang là đại dịch toàn cầu do virus SARS-CoV-2 gây ra. Bệnh xác định được khởi đầu từ khu chợ Hoa Nam bán và giết mổ nhiều loại động vật hoang dã tại thành phố Vũ Hán thuộc tỉnh Hồ Bắc, Trung Quốc. Sau đó bệnh lây lan nhanh chóng sang các nước lân cận như Nhật Bản, Hàn Quốc, rồi đến các nước khác ở châu Á cũng như các châu lục khác.
1. Giới thiệu chung
Biểu hiện lâm sàng thường gặp của bệnh bao gồm các triệu chứng của viêm đường hô hấp như sốt, ho, đau họng. Một số bệnh nhân sau đó xuất hiện khó thở rồi tiến triển thành hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS) và có tiên lượng rất nặng. Nhiều nghiên cứu chứng minh người có bệnh lý tim mạch như tăng huyết áp, bệnh động mạch vành… là những đối tượng dễ mắc bệnh COVID-19. Mặt khác họ cũng là những đối tượng nguy cơ có các kết cục lâm sàng xấu hơn.
COVID-19 và thuốc tim mạch
2. Sử dụng thuốc tim mạch ở bệnh nhân covid-19
Như đã đề cập ở phần trên, người bệnh COVID-19 có một tỷ lệ khá cao có tiền sử mắc bệnh lý tim mạch như tăng huyết áp, bệnh động mạch vành… Mặt khác, các nghiên cứu ghi nhận tình trạng tổn thương cơ tim, tăng đông, suy tim, rối loạn nhịp tim… ở bệnh nhân COVID-19. Vì vậy, việc tiếp tục/ngừng sử dụng hoặc bắt đầu sử dụng các thuốc tim mạch cần được cân nhắc kỹ lưỡng cũng như đánh giá khả năng tương tác với các thuốc điều trị COVID-19 để có chiến lược sử dụng thuốc hợp lý.
2.1. Thuốc ức chế men chuyển, ức chế thụ thể
Men chuyển dạng angiotensin II (angiotensin-converting enzyme 2 – ACE2) được chứng minh là một đồng thụ thể (co-receptor) cho virus SARS-CoV-2 xâm nhập vào tế bào cơ thể và đóng vai trò quan trọng trong diễn biến bệnh học của COVID-19. ACE2 tìm thấy ở nhiều nơi trong cơ thể như hệ tiêu hoá, tim và thận và nhất là ở phổi. Một số dữ liệu gợi ý, sử dụng thuốc ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể có thể làm tăng biểu lộ ACE2 từ đó làm tăng khả năng nhiễm virus. Tuy nhiên, một số nghiên cứu khác lại đưa ra kết quả ngược lại, việc sử dụng thuốc ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể giúp ACE2 tăng khả năng bảo vệ phổi. Một số nghiên cứu quan sát với cỡ mẫu khá lớn gần đây cho thấy việc sử dụng các thuốc tim mạch như ức chế men chuyển, ức chế thụ thể, chẹn beta giao cảm, thuốc lợi tiểu, thuốc chẹn kênh canxi không làm tăng nguy cơ mắc bệnh cũng như nguy cơ tiến triển nặng ở bệnh nhân nhiễm SARS-CoV-2.
Như vậy, hiện không rõ ràng việc sử dụng thuốc ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể sẽ mang lại lợi ích tốt hay nguy cơ xấu cho người bệnh COVID-19.
Hướng dẫn điều trị tăng huyết áp của Hội Tim mạch châu Âu 2020 nhấn mạnh: Bệnh nhân tăng huyết áp nên tuân theo các hướng dẫn theo khuyến cáo điều trị tăng huyết kể cả đang mắc COVID-19.
Trong trường hợp sốc, việc dừng thuốc hoặc tiếp tục sử dụng thuốc ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể tuỳ thuộc vào từng cá nhân. Hội Tim mạch Canada khuyên bệnh nhân tăng huyết áp nên tiếp tục chế độ điều trị tăng huyết áp bằng thuốc ức chế men chuyển, ức chế thụ thể hoặc ức chế angiotensin/sacubitril dù bệnh nhân mắc COVID-19.
Tương tự như vậy, các chuyên gia từ Mỹ nhận định các thuốc ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể vẫn nên tiếp tục chỉ định cho các bệnh nhân có nguy cơ hoặc đã được chẩn đoán nhiễm virus SARS-CoV-2.
Như vậy, các thử nghiệm đến thời điểm hiện tại chưa chứng minh được lợi ích hoặc nguy cơ khi sử dụng các thuốc ức chế men chuyển và ức chế thụ thể ở bệnh nhân
COVID-19. Một số Hội tim mạch có uy tín trên thế giới vẫn khuyến cáo người bệnh COVID-19 vẫn có thể duy trì chế độ điều trị tăng huyết áp bằng các thuốc kể trên nếu có chỉ định và đang điều trị ổn định.
Giả thuyết về tương tác của SARS-CoV-2 với hệ thống Renin-AngiotensinAldosterone. Hình trên mô tả bước đầu xâm nhập tế bào mà chủ yếu là phế bào II của SARS-CoV-2. Sau khi virus gắn với thụ thể chức năng là ACE2. Sau khi hình thành túi nội bào chứa phức hợp của virus, số lượng ACE2 màng ngày càng giảm, dẫn tới tích lũy angiotensin II. Sự hoạt hóa tại chỗ của hệ thống renin-angiotensin-aldosterone có thể gây tổn thương phổi.
2.2. Thuốc chẹn beta giao cảm
Nên cân nhắc giảm liều các thuốc chẹn beta giao cảm như metoprolol, carvedilol, propranolol và labetalol nếu bệnh nhân được chỉ định dùng chloroquine hoặc hydroxychloroquine để điều trị COVID-19.
Các tác dụng phụ trên tim mạch của chloroquine hoặc hydroxychloroquine bao gồm:gây độc trực tiếp cho tế bào cơ tim, làm nặng thêm tình trạng bệnh lý cơ tim sẵn có, có nguy cơ làm thay đổi dẫn truyền trong cơ tim: block nhĩ thất, block nhánh, xoắn đỉnh, nhịp nhanh thất và rung thất.
Chloroquine là thuốc được dùng để điều trị sốt rét và một số bệnh như lupus ban đỏ hệ thống, xơ cứng bì, bệnh da nhạy cảm ánh sáng… Thuốc này có tác dụng ngăn cản sự nhân lên của virus do làm tăng pH tiểu thể nội bào, ngoài ra trong in vitro thuốc có tác dụng ức chế hoạt động của virus SARS-CoV-2. Chloroquine có tác dụng ức chế cytochrom CYP2D6 ở gan, do đó có khả năng làm tăng nồng độ các thuốc chẹn beta chuyển hóa qua CYP2D6 như metoprolol, carvedilol, propranolol và labetalol. Chính vì vậy nên cân nhắc giảm liều các thuốc chẹn beta trên khi dùng kèm chloroquine hoặc hydroxychloroquine. Mặt khác cần theo dõi sát nhịp tim và huyết áp của người bệnh.
Thuốc lopinavir/ritonavir cũng có một số tác dụng phụ liên quan tới dẫn truyền trong tim bao gồm: Gây kéo dài đoạn QT, gây block nhĩ thất độ cao và xoắn đỉnh. Chính vì vậy cần cân nhắc kỹ thuốc chẹn beta giao cảm khi dùng kèm các thuốc này ở bệnh nhân COVID-19.
Đối với fingolimod: Thuốc có các tác phụ trên tim mạch như gây tăng huyết áp, gây block nhĩ thất, nhịp chậm, kéo dài đoạn QT. Do đó, không nên chỉ định thuốc này cho các bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim, đau thắt ngực không ổn định, suy tim cấp, tai biến mạch não bao gồm cả tai biến mạch não thoáng qua, block nhĩ thất độ cao, hội chứng suy nút xoang và QTc ≥ 500ms.
2.3. Thuốc chẹn kênh canxi
Thuốc chẹn kênh canxi nhóm dihydropyridine như verapamil hoặc diltiazem có tác dụng làm chậm đường dẫn truyền, tăng thời gian trơ và làm chậm nhịp tim. Cần cân nhắc, lưu ý khi sử dụng các thuốc này khi bệnh nhân COVID-19 được điều trị bằng chloroquine/hydroxychloroquine hoặc fingolimod hoặc lopinavir/ritonavir.
Nhóm thuốc chẹn kênh canxi nondihydropyridine như amlodipine, felodipine, lacidipine… vẫn có thể chỉ định cho các bệnh nhân COVID-19.
2.4. Các thuốc chống rối loạn nhịp
Nhóm IA (quinidine, procainamide, disopyramide) và các thuốc chống rối loạn nhịp nhóm III (amiodarone, sotalol, bretylium, ibutilide, dofetilide)
Các thuốc này làm kéo dài đoạn QT vì vậy cần cẩn trọng khi dùng cùng các thuốc như chloroquine/hydroxychloroquine hoặc fingolimod hoặc lopinavir/ritonavir ở người bệnh COVID-19. Ngoài ra cần thận trọng khi sử dụng ở bệnh nhân có tổn thương cơ tim,suy tim…
2.5. Digoxin
Cần cân nhắc khi sử dụng digoxin để điều trị kèm các thuốc như chloroquine/hydroxychloroquine hoặc fingolimod hoặc lopinavir/ritonavir ở bệnh nhân COVID-19.
2.6. Thuốc chống đông kháng vitamin K
Thuốc chống đông kháng vitamin K như warfarin có thể có tương tác với thuốc kháng virus ribavirin. Hiện chưa có các bằng chứng về mức độ giữa các tương tác trên nên chưa cần thay đổi liều chống đông tuy nhiên cần theo dõi chặt chẽ xét nghiệm INR để điều chỉnh liều thuốc chống đông cho phù hợp.
Cần hết sức lưu ý khi sử dụng thuốc chống đông kháng vitamin K với thuốc kháng virus là lopinavir/ritonavir.
2.7. Thuốc chống đông trực tiếp đường uống (DOAC)
Thuốc lopinavir/ritonavir có thể ảnh hưởng tới nồng độ các thuốc chống đông đường uống tác dụng trực tiếp nếu các thuốc này chuyển hóa qua CYP3A4. Chính vì vậy, nếu người bệnh COVID-19 được sử dụng lopinavir/ritonavir thì apixaban nên giảm 50% liều điều trị.
Không nên sử dụng rivaroxaban khi người bệnh có chỉ định dùng lopinavir/ritonavir.
Không cần chỉnh liều rivaroxaban khi bệnh nhân COVID-19 được điều trị bằng tocilizumab hoặc sarilumab. Đối với dabigatran, cần sử dụng thuốc chống đông này cẩn thận khi kết hợp với các thuốc lopinavir/ritonavir do tương tác có thể làm tăng nồng độ thuốc chống đông nhưng chưa có khuyến cáo chỉnh liều khi cần phối hợp thuốc trong trường hợp này.
2.8. Thuốc kháng kết tập tiểu cầu
Thuốc lopinavir/ritonavir có thể ảnh hưởng tới chuyển hoá của các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu nếu các thuốc này chuyển hoá qua cytochrome CYP3A4 như clopidogrel và ticagrelor. Clopidogrel sẽ giảm tác dụng, ngược lại ticagrelor sẽ tăng tác dụng khi dùng kèm thuốc kháng virus lopinavir/ritonavir. Vì vậy, không nên sử dụng đồng thời clopidogrel hoặc ticagrelor với lopinavir/ritonavir ở bệnh nhân COVID-19. Nên cân nhắc prasugrel nếu không có chống chỉ định ở người bệnh khi dùng lopinavir/ritonavir.
Không cần chỉnh liều clopidogrel và prasugrel khi dùng cùng các thuốc trong quá trình điều trị COVID-19 là remdesivir, tocilizumab và sarilumab.
2.9. Statin
Thuốc kháng virus lopinavir/ritonavir có thể tương tác với các statin thông qua ức chế CYP3C4. Nên khởi đầu với liều thấp nhất của rosuvastatin và atorvastatin, sau đó tăng liều nếu có thể:
- Đối với rosuvastatin nên để liều tối đa là 10 mg/24h.
- Đối với atorvastatin nên điều chỉnh và để liều tối đa là 20 mg/24h.
- Pravastatin và pitavastatin có thể cân nhắc sử dụng cùng lopinavir/ritonavir ở bệnh nhân COVID-19.
Không nên chỉ định lovastatin và simvastatin kết hợp với lopinavir/ritonavir.
3. Một số thuốc khác
Một số lưu ý, có một số thuốc kháng virus như bevacizumab, eculizumab chưa rõ tương tác với các thuốc tim mạch nhưng các thuốc này có một số tác dụng phụ trên hệ thống tim mạch.
- Đối với bevacizumab, thuốc có thể gây độc trực tiếp trên cơ tim, làm nặng tình trạng tim ở bệnh nhân có bệnh lý cơ tim từ trước, gây cơn tăng huyết áp và có thể gây biến cố thuyên tắc huyết khối.
- Đối với eculizumab, thuốc có thể gây tăng huyết áp, nhịp chậm và phù ngoại biên.
Ngoài ra, các thuốc bổ trợ khác có thể được chỉ định ở người bệnh COVID-19 có thể có tác dụng phụ trên hệ thống tim mạch như interferon, methylprednisolon và tocilizumab. - Đối với interferon, thuốc có thể gây tác dụng độc trên cơ tim, làm nặng tình trạng bệnh tim nếu người bệnh có tiền sử bệnh tim mạch, gây tụt huyết áp, rối loạn nhịp tim, bệnh cơ tim và nhồi máu cơ tim.
- Đối với methylprednisolon, thuốc gây giữ nước, rối loạn điện giải và tăng huyết áp.Tác dụng phụ trên hệ thống tim mạch của tocilizumab gồm tăng huyết áp, tăng nồng độ cholesterol.
COVID-19 là một đại dịch toàn cầu với số lượng người mắc lớn. Những người bệnh tim mạch như tăng huyết áp, bệnh động mạch vành, suy tim… là những đối tượng dễ bị tổn thương nặng khi nhiễm SARS-CoV-2. Sử dụng thuốc tim mạch ở người bệnh COVID-19 cần thận trọng vì nhiều thuốc tim mạch có tương tác với các thuốc kháng virus.
Việc sử dụng thuốc tim mạch cần cân nhắc cụ thể từng trường hợp, cần cân bằng giữa lợi ích và nguy cơ khi dùng thuốc để mang lại lợi ích lớn nhất cho người bệnh. Cần nhiều hiểu biết về virus SARS-CoV-2 cũng như về tương tác giữa các thuốc tim mạch với các thuốc kháng virus để có phác đồ điều trị tốt nhất cho người bệnh.
Leave a Reply