Kháng sinh được chia thành: kháng sinh diệt khuẩn phụ thuộc nồng độ Fuoroquinolone, aminoglycoside, kháng sinh diệt khuẩn phụ thuộc thời gian không có hoặc có tác dụng kéo dài ngắn (hầu hết các β-lactam), kháng sinh diệt khuẩn phụ thuộc thời gian có tác dụng kéo dài trung bình hoặc dài như azithromycin dựa trên đặc điểm PK/PD.
1. Phân loại kháng sinh
Kháng sinh được chia thành: kháng sinh diệt khuẩn phụ thuộc nồng độ Fuoroquinolone, aminoglycoside, kháng sinh diệt khuẩn phụ thuộc thời gian không có hoặc có tác dụng kéo dài ngắn (hầu hết các β-lactam), kháng sinh diệt khuẩn phụ thuộc thời gian có tác dụng kéo dài trung bình hoặc dài như azithromycin dựa trên đặc điểm PK/PD.
1.1. Kháng sinh diệt khuẩn phụ thuộc nồng độ
Với kháng sinh phụ thuộc nồng độ, tổng lượng thuốc được dùng là yếu tố xác định hiệu quả điều trị. Khi một kháng sinh phụ thuộc nồng độ có khả năng đạt tỷ số Cpeak/MIC tối ưu (ví dụ 10:1), thì yếu tố thời gian lúc này không có ý nghĩa, chỉ số Cpeak/MIC chính là yếu tố đánh giá hiệu quả điều trị. Nếu kháng sinh đó không thể đạt được Cpeak/MIC tối ưu, lúc này cần phải xem xét đến cả yếu tố về thời gian, và tỷ số AUC/MIC là yếu tố đánh giá hiệu quả điều trị trong trường hợp này, vì AUC = nồng độ × thời gian. Vì vậy, đối với nhiều kháng sinh không có khả năng đạt Cpeak/MIC tối ưu, AUC/MIC là chỉ số tốt nhất để đánh giá hiệu quả điều trị. Các loại kháng sinh phụ thuộc nồng độ thường dùng gồm:fuoroquinolone, aminoglycoside.
1.2. Kháng sinh diệt khuẩn phụ thuộc thời gian
Với kháng sinh phụ thuộc thời gian (nhóm kháng sinh β-lactam bao gồm penicillin, cephalosporine, và carbapenem, macrolide), yếu tố xác định hiệu quả là thời gian duy trì nồng độ trên MIC. Một số kháng sinh phụ thuộc thời gian như β-lactam không có hoặc có PAE rất ngắn, trong khi một số kháng sinh phụ thuộc thời gian khác lại có PAE trung bình hoặc dài. Các β-lactam có hoạt phổ rộng trên cả vi khuẩn Gram âm và Gram dương, đạt hiệu quả điều trị cao nhất khi đạt nồng độ khoảng trên 4 lần MIC. Nồng độ cao hơn giá trị này sẽ không làm tăng khả năng diệt khuẩn. Vì vậy, T > MIC là chỉ số tối ưu để đánh giá hiệu quả điều trị của nhóm này. Với hầu hết các β-lactam, T > MIC đạt ≥ 40 – 50% so với khoảng đưa liều được xem là đạt hiệu quả điều trị. Carbapenem là một phân nhóm của β-lactam (ertapenem, imipenem, meropenem) có một số điểm khác với các β-lactam khác. Với các kháng sinh này, giá trị T > MIC có thể thấp hơn đối với vi khuẩn Gram âm, T > MIC đạt 20% được báo cáo là có tác dụng kìm khuẩn, đạt 40% được báo cáo là có tác dụng diệt khuẩn. Để đạt T > MIC đạt hiệu quả điều trị có thể tăng liều dùng, rút ngắn khoảng đưa liều, dùng công thức giải phóng thuốc kéo dài hoặc truyền liên tục. Đặc biệt, truyền liên tục có tác dụng tối ưu hóa thời gian điều trị, giảm thiểu sự dao động nồng độ thuốc trong huyết tương. Với những kháng sinh có PAE dài, thường gặp ở các thuốc có khả năng diệt khuẩn bằng cách ức chế ADN hoặc ức chế tổng hợp protein như fuoroquinolone và clindamycin, số lần đưa thuốc sẽ ít hơn so với số lần được ước tính dựa trên thời gian bán thải.
2. Tác nhân thường gặp gây viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn
Có rất nhiều loại vi khuẩn có thể gây viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn VNTMNK, tỷ lệ thay đổi theo các quần thể khác
nhau.
Ba nguyên nhân gây VNTMNK phổ biến nhất là staphylococcus, streptococcus và enterococcus. Streptococcus là nguyên nhân phổ biến nhất ở nhóm bệnh nhân cao tuổi và VNTMNK mắc phải ở cộng đồng, trong khi staphylococcus là nguyên nhân phổ biến nhất gây VNTMNK ở các nước phát triển và VNTMNK liên quan đến chăm sóc y tế.
Các trường hợp VNTMNK cấy máu âm tính chiếm khoảng 10%, bao gồm hai trường hợp: VNTMNK ở bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh trước khi chẩn đoán hoặc VNTMNK do chủng vi khuẩn khó nuôi cấy. Trong trường hợp thứ 2, xét nghiệm huyết thanh học, PCR tổ chức van hoặc máu… có thể giúp xác định căn nguyên trong 60% trường hợp, phần lớn là do các chủng Bartonella, các chủng Brucella, Coxiella burnetii (sốt Q), nhóm HACEK và Tropheryma whipplei.
Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn trên siêu âm
2.1. Streptococcus
Vi khuẩn Gram dương, xếp chuỗi, kỵ khí tùy ý.
Phân loại:
Theo khả năng tan máu: gồm ba nhóm alpha (tan máu một phần), beta (tan máu hoàn toàn), gama (không gây tan máu). Theo kháng nguyên Lancefeld ở vách tế bào: từ A, B, C, D, E, tới S.
Ngày nay việc phân loại liên cầu theo kháng nguyên Lancefeld ít được áp dụng hơn, mà chủ yếu dựa vào tính chất tan máu, các thành phần kháng nguyên, đặc điểm phát triển, gen.
Có trên 30 chủng liên cầu, tuy nhiên 5 chủng chính gây bệnh ở người gồm: 3 chủng thuộc nhóm A, B và D; 2 chủng còn lại không có kháng nguyên Lancefeld là Streptococcus pneumoniae và các streptococcus nhóm viridan.
Các streptococcus nhóm viridan, streptococcus bovis là hai nguyên nhân thường gặp nhất trong nhóm liên cầu gây VNTMNK.
Viridans group streptococci: thực chất là một nhóm gồm nhiều chủng liên cầu, đại đa số thuộc nhóm tan máu alpha. Gồm: S. salivarius, S. sanguis, S. mitis, S. intermedius, S. mutans… Đây là các chủng vi khuẩn bình thường trong hệ vi khuẩn chí của người ở đường tiêu hóa, vùng hầu họng và khoang miệng.
Các tổn thương trong khoang miệng có thể khiến các vi khuẩn này đi vào trong máu, bám trên bề mặt nội tâm mạc đặc biệt những vị trí nội mạc đã có tổn thương trước đó. Lâm sàng thường biểu hiện diễn biến bán cấp, sốt nhẹ, mệt mỏi, thiếu máu, tiếng thổi mới ở tim.
Streptococcus bovis: Thuộc nhóm liên cầu nhóm D, tan máu alpha. Bao gồm: S. equinus, S. gallolyticus, S. infantarius… Sinh sống trong đường tiêu hóa của người thường gây nhiễm khuẩn tiết niệu, nhiễm trùng đường mật và VNTMNK diễn biến bán cấp. Lưu ý 50% bệnh nhân nhiễm S. bovis có tổn thương đại tràng ác tính.
2.2. Staphylococcus
Gồm ba chủng chính: Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus saprophyticus. Staphylococci sinh sống trên da và vùng hầu họng ở 50% số người bình thường. Đây là nhóm cầu khuẩn Gram dương xếp chùm, kỵ khí tùy ý.
Staphylococcus aureus:
Có lớp vỏ bao ngoài thành peptidoglycan, có chứa protein gắn penicillin.S. aureus có nhiều protein làm vô hiệu hóa hệ miễn dịch của con người:Protein A (ngăn cản quá trình opsonin hóa và thực bào), coagulase (enzyme này giúp tạo lớp fibrin xung quanh vi khuẩn, bảo vệ S. aureus khỏi sự thực bào), hemolysins (phá hủy tế bào hồng cầu, bạch cầu đa nhân trung tính, đại thực bào, tiểu cầu), leukocidins (phá hủy bạch cầu), penicillinase (là một dạng của beta – lactamase, phá hủy vòng beta – lactam làm vô hiệu hóa penicillin. Các protein giúp S. aureus đâm xuyên mô: hyaluronidase (giáng hóa proteoglycan trong mô liên kết, staphylokinase (phân hủy fibrin), lipase (giáng hóa mỡ), protease (phân hủy protein mô).
Các ngoại độc tố: exfoliatin (gây bong da), enterotoxin (gây ngộ độc thực phẩm: nôn, tiêu chảy), TSST – 1 (gây hội chứng sốc nhiễm độc, 20% S. aureus có độc tố này). S. aureus có thể gây bệnh ở hầu hết các cơ quan trong cơ thể: Bệnh do ngoại độc tố: ngộ độc thực phẩm, tổn thương da (nhọt kèm bong da), hội chứng sốc nhiễm độc. Bệnh do vi khuẩn xâm nhập trực tiếp: viêm phổi, viêm màng não, viêm xương khớp, VNTMNK, nhiễm khuẩn tiết niệu.
MSSA (Methicillin – susceptible Staphylococcus aureus) và MRSA(Methicillin – resistant Staphylococcus aureus): Staphylococci tiết ra penicillinase do đó chúng kháng penicillin. Methicillin, nafcillin, oxacillin, cloxacillin, dicloxacillin là các penicillin kháng penicillinase, không bị giáng hóa bởi penicillinase, do đó chúng có khả năng diệt S. aureus. Những S. aureus nhạy cảm với các penicillin kháng penicillinase được gọi là MSSA, những S. aureus kháng với các penicillin kháng penicillinase gọi là MRSA. MRSA là chủng vi khuẩn đa kháng kháng sinh, là một trong những căn nguyên nhiễm khuẩn bệnh viện hàng đầu. VNTMNK do S. aureus: Khởi phát đột ngột, BN sốt cao, rét run, tổn thương van tim tiến triển nhanh, có thể ở những bệnh nhân không có bệnh van tim trước đó. Những bệnh nhân có tiền sử nghiện chích ma túy thường gặp tổn thương van tim bên phải.
Staphylococcus epidermidis: Loại vi khuẩn này là một phần trong hệ vi khuẩn chí bình thường ở người và thường chung sống hòa bình trên da không gây bệnh. Tuy nhiên, ở những bệnh nhân được đặt ống thông tiểu, đường truyền tĩnh mạch … vi khuẩn có thể xâm nhập qua các đường vào trên và gây bệnh. Khác với S. aureus, S. epidermidis không có men coagulase. S. epidermidis là một trong các loại vi khuẩn đôi khi bị tạp nhiễm khi cấy máu. Do đó, nếu chỉ có một trong các mẫu máu cấy dương tính với S. epidermidis, cần nghi ngờ đây chỉ là tạp nhiễm trên da bệnh nhân. Nếu có từ hai mẫu máu trở lên dương tính, thì khả năng cao bệnh nhân có nhiễm khuẩn huyết do S. epidermidis. Trên thực tế, đây là chủng vi khuẩn gây nhiễm khuẩn trên thiết bị nhân tạo thường gặp nhất. Nguyên nhân là do S. epidermidis có lớp vỏ
polysaccharide, cho phép vi khuẩn bám dính vào vật liệu nhân tạo.Staphylococcus saprophyticus:
Thường gây nhiễm trùng tiết niệu ở nữ giới có quan hệ tình dục, trong cộng đồng. Không có men coagulase.
2.3. Enterococcus
Trước đây, Enterococcus được xếp vào Streptococcus nhóm D, tan huyết alpha. Tuy nhiên, ngày nay Enterococcus được tách thành nhóm riêng do có quá nhiều điểm khác biệt với Streptococcus. Đây là nhóm cầu khuẩn, Gram dương, thường xếp đôi, kỵ khí tùy ý. Enterococcus là thành phần của hệ vi khuẩn chí trong đường tiêu hóa của người. Hai chủng phổ biến nhất ở người là E. faecalis và E. faecium. Thường gây viêm đường tiết niệu, đường mật, VNTMNK. Thực tế enterococcus là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây nhiễm trùng bệnh viện ngày nay.
2.4. HACEK
HACEK là nhóm trực khuẩn hoặc hình dạng lai giữa cầu khuẩn và trực khuẩn, gram âm, khó nuôi cấy, gồm các trực khuẩn: Haemophilus species (H. parainfuenzae, H. aphrophilus, H. paraphrophilus, H. infuenzae) Actinobacillus actinomycetemcomitans ;Cardiobacterium hominis;Eikenella corrodens;Kingella species (K. kingae, K. denitrifcans)
HACEK là vi khuẩn sống hội sinh ở vùng hầu họng. Eikenella và Cardiobacterium được tìm thấy cả ở đường tiêu hóa và đường sinh dục nữ. VNTMNK do HACEK thường diễn biến bán cấp trong nhiều tuần. 60% các trường hợp có liên quan với bệnh lý răng miệng. Bên cạnh VNTMNK, những vi khuẩn này còn gây nhiễm trùng vết thương (đặc biệt là những vết thương do bị cắn), áp xe phần mềm, áp xe não, viêm quanh răng…
2.5. Nấm
VNTMNK do nấm rất hiếm chủ yếu ở nhóm bệnh nhân có các thiết bị cấy ghép nhân tạo và tiền sử dùng thuốc đường tĩnh mạch. Candida spp, Aspergillus spp là những nguyên nhân chủ yếu gây VNTMNK do nấm.Cần nghĩ đến nhiễm nấm ở bệnh nhân có tổn thương sùi lớn.
Leave a Reply