Viêm phổi bệnh viện hiện đang là một vấn đề quan trọng trong kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện, gây ra khó khăn cho cả các bác sĩ và bệnh nhân trong điều trị. Qua bài viết này chúng ta sẽ tìm hiểu vềquá trình chẩn đoán bệnh lý này.
1. Viêm phổi bệnh viện là gì ?
- Viêm phổi mắc phải ở bệnh viện (Hospital acquired pneumonia: HAP) được định nghĩa là viêm phổi xuất hiện sau nhập viện 48 giờ.
- Viêm phổi liên quan đến thở máy (Ventilator associated pneumonia: VAP) là một thể của HAP xuất hiện 48 – 72 giờ sau khi đặt ống nội khí quản hoặc mở khí quản.
- Viêm phổi liên quan chăm sóc y tế (Health care associated pneumonia: HCAP) là viêm phổi xuất hiện ở những người không nhập viện nhưng có tiếp xúc rộng rãi với các chăm sóc y tế như:
– Có tiêm truyền tĩnh mạch, chăm sóc vết thương trong vòng 30 ngày trước.
– Sống trong các nhà điều dưỡng.
– Điều trị cấp cứu tại bệnh viện ≥ 2 ngày, trong vòng 90 ngày.
– Vào bệnh viện hoặc các phòng lọc máu trong vòng 30 ngày.
- Căn nguyên vi sinh
Những vi khuẩn gây viêm phổi mắc phải ở bệnh viện thường gặp bao gồm: Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus và các chủng Acinetobacter. Vi khuẩn gây viêm phổi mắc phải ở bệnh viện thường kháng nhiều kháng sinh.
- Các yếu tố nguy cơ của tình trạng kháng thuốc cao bao gồm:
– Có dùng kháng sinh điều trị bệnh lý nhiễm trùng trong 90 ngày trước đây.
– Hiện đang nằm viện ≥ 5 ngày.
– Tần suất kháng kháng sinh cao trong cộng đồng hoặc trong khoa đang nằm điều trị.
– Có bệnh suy giảm miễn dịch và/hoặc sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch.
- Các yếu tố nguy cơ của HAP, VAP, HCAP.
– Thở máy: là yếu tố nguy cơ hàng đầu của HAP. Đặt nội khí quản làm gia tăng nguy cơ gây HAP lên 6-21 lần.
– Các yếu tố khác bao gồm:
+ Tuổi > 70.
+ Có bệnh phổi mạn tính kèm theo như: COPD, giãn phế quản, xơ phổi.
+ Hít phải dịch ứ đọng vùng hầu họng, dịch dạ dày trào ngược.
+ Nằm lâu, hôn mê.
+ Chấn thương ngực.
+ Hiện đang có ống thông dạ dày.
+ Đang điều trị thuốc kháng thụ thể H2 hoặc thuốc kháng acid.
+ Có chuyển tới khoa Hồi sức tích cực để làm các thủ thuật chẩn đoán hoặc điều trị.
+ Có điều trị kháng sinh trước đó đặc biệt kháng sinh nhóm cephalosporin thế hệ 3.
+ Chạy thận chu kỳ trong 30 ngày gần đây.
+ Các bệnh lý suy giảm miễn dịch.
+ Có tiêm truyền tĩnh mạch, chăm sóc vết thương trong vòng 30 ngày trước.
+ Sống trong các nhà điều dưỡng.
+ Điều trị cấp cứu tại bệnh viện ≥ 2 ngày, trong vòng 90 ngày.
+ Vào bệnh viện hoặc các phòng lọc máu trong vòng 30 ngày.
2. CHẨN ĐOÁN VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN
2.1. Chẩn đoán xác định HAP, VAP, HCAP
- Tiêu chuẩn lâm sàng
– Có tổn thương mới hoặc thâm nhiễm tiến triển trên phim X-quang phổi.
– Kèm thêm ít nhất 2 trong số các biểu hiện sau:
+ Sốt.
+ Khạc đờm mủ.
+ Bạch cầu máu ngoại vi tăng > 10 giga/l hoặc giảm < 3,5 giga/l.
+ Độ bão hòa oxy trong máu giảm.
- Tiêu chuẩn chẩn đoán vi sinh định lượng dịch tiết đường hô hấp dưới
– Đờm: > 1 x 105 CFU/ml (Colomy Forming Unit: đơn vị khuẩn lạc).
– Chất tiết khí quản: > 1 x 106 CFU/ml.
– Chải có bảo vệ: > 1 x 103 CFU/ml.
– Dịch rửa phế quản phế nang: > 1 x 104 CFU/ml.
Hoặc phân lập vi khuẩn từ cấy máu hay dịch màng phổi.
- Phân biệt HAP, VAP với HCAP:
– Đang điều trị tại bệnh viện xuất hiện viêm phổi: HAP.
– Đang thở máy xuất hiện viêm phổi: VAP.
– Không nằm điều trị tại bệnh viện (tham khảo thêm phần đại cương): chẩn đoán HCAP.
2.2. Chẩn đoán phân biệt
– Nhồi máu phổi
+ Các biểu hiện suy hô hấp nặng lên mà không tìm thấy căn nguyên phù hợp.
+ Đau ngực, có thể có ho máu.
+ Có yếu tố nguy cơ của nhồi máu phổi: bệnh van tim hoặc phẫu thuật ở vùng tiểu khung, hoặc nằm lâu.
+ Điện tâm đồ có thể thấy dấu hiệu S1 Q3; khí máu có thể thấy PaO2 giảm và PaCO2 giảm.
– Xẹp phổi: Thường xuất hiện ở bệnh nhân đang thở máy, do tắc đờm. Bệnh nhân xuất hiện suy hô hấp, tuy nhiên rì rào phế nang phổi bên tổn thương giảm, áp lực đường thở tăng cao. Chụp X-quang thấy phổi bên tổn thương mờ và xẹp. Điều trị chủ yếu bằng hút đờm, soi rửa phế quản.
– Đặc biệt lưu ý chẩn đoán phân biệt viêm phổi mắc phải bệnh viện với một số tình trạng bệnh lý phổi khác có trước khi nhập viện nhưng không được phát hiện hoặc tình trạng bệnh lý phổi từ trước nặng lên do điều trị như các trường hợp lao phổi, nấm phổi…
2.3. Chẩn đoán nguyên nhân gây HAP, VAP, HCAP
– Việc xác định căn nguyên phải dựa vào xét nghiệm vi sinh vật các bệnh phẩm đường hô hấp dưới, máu và phản ứng huyết thanh.
– Cấy máu 2 lần ở tất cả các bệnh nhân nghi ngờ HAP, VAP, HCAP.
– Phải lấy bệnh phẩm đường hô hấp dưới cấy tìm vi khuẩn trước khi dùng kháng sinh.
– Đờm, dịch phế quản: nhuộm gram, cấy tìm vi khuẩn gây bệnh hiếu khí, kị khí.
– Bệnh phẩm qua nội soi phế quản ống mềm: rửa phế nang vùng phổi tổn thương, chải phế quản bằng ống thông có nút bảo vệ.
– Chải phế quản mù bằng ống thông có nút bảo vệ đưa qua ống nội khí quản khi không làm được nội soi phế quản ống mềm.
– Nhóm vi khuẩn gram – âm, hiếu khí: Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Serratia marcescens, các chủng Enterobacter, các chủng Proteus, và các chủng Acinetobacter.
– Nhóm vi khuẩn Gram-dương, hiếu khí: Tụ cầu vàng (Staphylococcus aureus), đặc biệt S. aureus kháng methicilin.
– Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae: Thường gây viêm phổi mắc phải ở cộng đồng, tuy nhiên, do xuất hiện những chủng kháng penicilin, do vậy có thể gây viêm phổi mắc phải ở bệnh viện trong một số ít các trường hợp.
– Legionella pneumophila và nấm (các chủng Candida, Aspergillus fumigatus): Gây viêm phổi mắc phải ở bệnh viện cho những trường hợp suy giảm miễn dịch sau ghép tạng hoặc nhiễm HIV.
– Virus: Virus cúm týp A là căn nguyên khá thường gặp gây viêm phổi mắc phải ở bệnh viện do cơ chế lây truyền từ bệnh nhân sang bệnh nhân. Đặc biệt với trường hợp nhiễm Coronavirus gây dịch viêm đường hô hấp cấp tính nặng (SARS) có thể lây lan trong bệnh viện nhanh.
Xem thêm: Thế nào là viêm phổi bệnh viện
Nguồn tài liệu: HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH HÔ HẤP
Leave a Reply