Mục tiêu của kĩ thuật nội nha tái sinh là trả lại chức năng bình thường của tủy răng ở những răng hoại tử, nghĩa là phục hồi chức năng bảo vệ, bao gồm khả năng miễn dịch bẩm sinh, sửa chữa thông qua sự khoáng hóa, cảm giác được lực nhai và đau. Và điều quan trọng nhất là phát triển một phương pháp phục hồi mới không chỉ giúp khôi phục sự sống của tủy mà còn tái tạo toàn bộ mô học tủy răng với tất cả các chức năng sinh lý ban đầu. Cùng tìm hiểu vấn đề.
1. Mục tiêu của kỹ thuật mô trong nội nha tái sinh
Nội nha tái sinh được định nghĩa là “thủ thuật được thiết lập dựa trên cơ sở sinh học để thay thế cấu trúc mô bị tổn thương, bao gồm ngà răng và chân răng, cũng như các tế bào của phức hợp ngà – tủy”. Mục tiêu quan trọng nhất của điều trị nội nha là loại bỏ các triệu chứng lâm sàng, triệu chứng của bệnh lý tủy và mô quanh chóp. Mục tiêu của kĩ thuật nội nha tái sinh là trả lại chức năng bình thường của tủy răng ở những răng hoại tử, nghĩa là phục hồi chức năng bảo vệ, bao gồm khả năng miễn dịch bẩm sinh, sửa chữa thông qua sự khoáng hóa, cảm giác được lực nhai và đau.
Phục hồi những chức năng này của tủy răng làm tăng khả năng tồn tại lâu dài của răng và giúp bệnh nhân giữ lại được bộ răng tự nhiên nhất. Do đó điều quan trọng nhất là phát triển một phương pháp phục hồi mới không chỉ giúp khôi phục sự sống của tủy mà còn tái tạo toàn bộ mô học tủy răng với tất cả các chức năng sinh lý ban đầu.
2. Quá trình phát triển của kỹ thuật.
Rõ ràng là kĩ thuật tái tạo tuần hoàn bằng phương pháp khử trùng ống tủy sử dụng Ca(OH)2 hoặc kem kháng sinh (triple antibiotic paste) đem lại tỉ lệ thành công rất cao, ít nhất là trong thời gian ngắn hạn, khi thành công được định nghĩa là sự lành thương từ viêm quanh chóp, hết các dấu hiệu chẩn đoán ban đầu của triệu chứng bệnh lý nội nha.
Cũng có thể thấy rằng sự tái tạo mạch máu mà không cần đưa tế bào gốc trung mô ngoại sinh vào sẽ dẫn đến sự hình thành mô lạc chỗ trong ống tủy và không có phức hợp ngà tủy được tái tạo. Một vài nghiên cứu gần đây cho thấy sự tái tạo của ngà tủy cần đến các phương pháp dựa trên tế bào. Do đó, quá trình cần thiết cho sự tái tạo ngà tủy có thể còn phức tạp hơn nhiều so với những quá trình tái tạo hiện nay, bao gồm khử trùng ống tủy, cầm máu, đặt cement calcium silicate-based tương hợp sinh học và trám kết thúc. Có thể cần cô lập phần mô tủy lành mạnh, mở rộng các tế bào gốc cơ thể, sử dụng các cơ sở nuôi cấy tế bào chuyên biệt và tái ghép những tế bào đã mở rộng này vào những ống tủy bị nhiễm trùng. Giả sử những hình thức lâm sàng phức tạp đó được phát triển và hiện thức hóa thì người ta có thể sẽ đặt ra câu hỏi “ Tại sao lại phải tái tạo mô tủy?”
Đây là một câu hỏi rất có cơ sở, vì thực tế thì phương pháp điều trị tủy chân thông thường đã có tỉ lệ thành công rất cao, nhiều nghiên cứu báo cáo tỉ lệ thành công của điều trị tủy chân lên đến 94 – 99%. Tuy nhiên, tỉ lệ thành công cao này không được khẳng định trong những bài tổng quan hệ thống điều trị tủy chân. Hơn nữa, nhận thức chung trong nha khoa là những răng được điều trị nội nha đều dẫn đến thất bại vì sự gãy chân răng. Quan điểm này có lẽ là đã quá phóng đại, nhưng nó không hoàn toàn sai. Vire và cộng sự đã báo cáo tỉ lệ 59.4% các răng đã được điều trị nội nha phải nhổ bỏ vì những thiếu hụt cấu trúc răng, chẳng hạn như gãy thân/chân răng, gãy phục hình và sâu thứ phát. Toure và cộng sự báo cáo những biến chứng nha chu là một trong những nguyên nhân dẫn đến nhổ răng ở những răng đã điều trị nội nha. Báo cáo này còn chỉ ra những khiếm khuyết cấu trúc nghiêm trọng, như gãy dọc chân răng, gãy thân, chân răng, cũng là những nguyên nhân dẫn đến nhổ răng. Do vậy, rõ ràng là những răng đã được điều trị nội nha đều có cấu trúc răng yếu, và khả năng chịu lực nhai kém hơn.
Nghiên cứu của Sedgley và Messer (1992) không tìm thấy sự khác biệt về đặc tính cơ học giữa răng đã nội nha và răng sống, làm củng cố cho quan điểm là răng đã nội nha thì không trở nên “giòn” hơn. Hơn nữa, răng đã nội nha có thể bị yếu do sự mất cấu trúc răng sau do sâu răng và do việc sửa soạn cơ học. Ngoài ra, sự phân bố thần kinh trong tủy răng và dây chằng nha chu được cho là để đánh giá sự nhận biết lực nhai tức thì, việc mất đi mô tủy sống cho phép sinh ra lực nhai quá mức trong việc thực hiện chức năng bình thường, có thể dẫn đến gãy chân răng. Thiếu hụt hệ thống cảm nhận đau ở những răng chết làm cho những răng đã điều trị trở nên nhạy cảm hơn với sâu răng tái phát, là một trong những nguyên nhân chính dẫn đến thất bại ở những răng đã điều trị nội nha. Sự tái tạo ngà – tủy về mặt lý thuyết, sẽ tái tạo chức năng của phức hợp ngà – tủy, nên sẽ làm tăng khả năng bảo tồn cấu trúc răng thông qua việc tổng hợp ngà đã khoáng hóa và ngà phản ứng (ngà thứ ba), khả năng cảm thụ bản thể và cơ chế hàng rào miễn dịch. Điều đặc biệt là, kĩ thuật nội nha tái sinh không liên quan đến việc bít ống tủy bằng các vật liệu trám, như Gutta percha hay bioceramic, do đó giúp giảm thiểu việc tạo hình ống tủy, để lại nhiều mô ngà lành mạnh hơn trong quá trình điều trị. Vì vậy, tái tạo ngà – tủy thay vì điều trị nội nha không phẫu thuật có thể là lĩnh vực quan trọng sắp tới trong nội nha. Sự tái tạo thành công tủy răng giúp mở rộng và cải thiện các phương pháp điều trị nội nha trong tương lai cho những bệnh nhân có răng chết tủy.
Nói chung, kĩ thuật nội nha tái sinh gồm “bộ ba” yếu tố then chốt, đó là khung sườn, tín hiệu biệt hóa tăng trưởng và các tế bào gốc của trung mô. Nguyên tắc này cũng có thể được áp dụng đối với sự tái tạo của hầu hết các mô, chẳng hạn như xương và sụn. Tuy nhiên, sự tái tạo mô tủy có thể được xem là một thách thức vì mô liên kết thực hiện các chức năng chuyên biệt, bao gồm cảm thụ bản thể cơ học, bao gồm sự tải lực nhai, sự hợp nhất các thành phần còn lại của răng với các cấu trúc hỗ trợ. Việc này đòi hỏi phải tái tạo mô sinh học ở trong khoảng ống tủy đã được khử trùng, vốn là nơi ẩn náu của vi khuẩn trong biofilm. Vì những lí do trên, bộ ba kĩ thuật tái tạo nên bao gồm, vật liệu sinh học, kiểm soát nhiễm trùng và tế bào gốc trung mô.
Vật liệu sinh học lý tưởng cho kĩ thuật tái tạo phải cung cấp một nền móng cấu trúc cứng chắc hỗ trợ cho vật liệu trám kết thúc để bảo vệ cho mô đã được tái tạo. Ngoài ra, đặc tính kháng khuẩn từ những vật liệu sinh học này sẽ đem lại thêm lợi ích vì vật liệu được đặt trong một ống tủy đã từng bị bệnh nhưng đã được khử trùng. MTA hoặc các loại cement calcium silicate-based tương hợp sinh học khác có thể đáp ứng những yêu cầu nói trên vì chúng dính tốt với ngà răng và có tính tương hợp sinh học cao.
Kiểm soát nhiễm trùng trong hệ thống ống tủy rõ ràng là điều kiện tiên quyết cho kết quả điều trị thành công. Trên thực tế, khi thực hiện kĩ thuật tái tạo trên răng có hệ thống ống tủy bị nhiễm trùng thì răng thường có tổn thương quanh chóp rộng trên phim Xquang, thường có liên quan với sưng mô mềm và lỗ dò. Một trong những mục tiêu chính của kĩ thuật điều trị tái tạo tủy là loại bỏ nhiễm trùng ống tủy. Điều này cho phép mô quanh chóp lành thương, là một yếu tố quan trọng dẫn đến điều trị thành công.
Vì vậy, kiểm soát nhiễm trùng rất cần thiết cho điều trị tái tạo. Có thể phối hợp với bơm rửa trong quá trình loại bỏ mảnh vụn ống tủy bằng NaOCl 1.5% và băng thuốc sát khuẩn, như Ca(OH)2 hoặc kem kháng sinh (triple antibiotic paste).
Cuối cùng, kĩ thuật điều trị tái tạo còn cần đến tế bào gốc trung mô từ mô tủy. Những nghiên cứu trước đây đã chứng minh rằng tế bào gốc trung mô giữ lại những điểm đặc trưng của mô ban đầu. Sự cấy ghép dưới da của tế bào gốc tuỷ răng, tế bào gốc của dây chẳng nha chu và tế bào gốc trung mô có nguồn gốc tủy xương ở những con chuột bị suy giảm miễn dịch cho thấy sự hình thành của mô lần lượt giống với mô tủy, cement và xương. Do vậy, tế bào gốc trung mô từ những mô khác nhau được thiết lập để biệt hóa phản ánh giống với mô ban đầu. Nhiều nghiên cứu trên các loài động vật trước đó và báo cáo một vài trường hợp ở người đã cho thấy kết quả tái tạo tuần hoàn đã hình thành xương lạc chỗ, cement và mô sợi ở trong ống tủy, mà không có sự hình thành phức hợp ngà – tủy. Điều này phần nào được biết trước bởi vì tái tạo mạch máu là dựa trên việc khử trùng ống tủy, sử dụng tế bào gốc trung mô nội sinh từ mô lân cận bằng các phương pháp gây chảy máu nội tủy. Gây chảy máu nội tủy sẽ lấy tế bào gốc trung mô từ tủy xương, dẫn đến hình thành xương lạc chỗ, và từ dây chằng nha chu, dẫn đến hình thành cement và mô sợi. Vì vậy trong trường hợp răng hoại tử tủy toàn bộ và không còn tế bào gốc tuỷ răng tồn tại, thì sự sử dụng tế bào gốc trung mô khác loại từ tủy xương và dây chằng nha chu sẽ dẫn đến kết quả điều trị tái tạo thất bại. Trong những trường hợp này, tái tạo mô tủy đòi hỏi cấy ghép tế bào gốc tuỷ răng tự sinh hoặc từ các tế bào của người, đã được nuôi cấy, vào trong ống tủy đã được khử trùng. Với những tiến bộ hiện nay trong công nghệ vật liệu tương hợp sinh học cùng nguồn tế bào gốc sẵn có thì trong tương lai sẽ có cơ hội hoàn thành mục tiêu tái tạo mô tủy bằng các phương pháp sinh học.
Điều quan trọng là phải giải đáp câu hỏi: “Các bước chi tiết của thủ thuật có quan trọng không?”. Những nghiên cứu hiện nay về tái tạo tuần hoàn tủy đã chứng minh lành thương từ viêm quanh chóp thành công và chân răng được tiếp tục phát triển.
Trong thực tế, phần lớn các trường hợp được ghi chép trong các tài liệu chứng minh tỉ lệ thành công gần 100% và tỉ lệ đóng chóp 100%, và những kết quả đó được ghi nhận từ các nghiên cứu khác nhau với các phương thức điều trị có thể thay đổi khác nhau. Để khẳng định cho những bằng chứng này, Jung và cộng sự đã báo cáo các trường hợp bệnh có băng thuốc nội tủy với Ca(OH)2 hoặc kem kháng sinh (triple antibiotic paste), trong đó có hoặc không có chảy máu nội tủy. Tất cả 8 trường hợp trong nghiên cứu đều cho thấy lành thương và đóng chóp. Shah và cộng sự (2008) đã trình bày 14 trường hợp tái tạo mạch máu, được băng thuốc formocresol, trái ngược với kem kháng sinh (triple antibiotic paste) hay Ca(OH)2. Tất cả các trường hợp đều cho kết quả lành thương quanh chóp và đóng chóp. Thành công của tái tạo mạch máu dường như phụ thuộc nhiều vào việc khử trùng ống tủy và sử dụng tế bào gốc trung mô hơn là chi tiết kĩ thuật thực hiện. Do vậy, những nỗ lực nghiên cứu trong tương lai về thủ thuật điều trị nội nha tái sinh nên tập trung vào việc phục hồi chức năng của mô tủy được tái tạo hơn là kĩ thuật thực hiện tái tạo mạch máu.
Nguồn: Clinical Guide for Optimal Treatment Outcome – Springer International Publishing Switzerland 2017
Leave a Reply