Hở van hai lá do bất thường hoặc bệnh lý ảnh hưởng đến bất kỳ một hoặc nhiều thành phần chức năng của bộ máy van hai lá (lá van, vòng van, thừng gân, cơ trụ, và cơ tim lân cận). Hở van hai lá (HoHL) gây ra dòng chảy từ thất trái (LV) vào nhĩ trái trong thì tâm thu. Hở hai lá có thể là nguyên phát (nguyên nhân thường gặp là sa van hai lá và thấp tim) hoặc thứ phát do thất trái giãn hoặc nhồi máu.
1. Triệu chứng cơ năng hở van hai lá
HoHL cấp, bán cấp hoặc mạn tính
– HoHLcấp nặng thường do thiếu máu cục bộ, viêm nội tâm mạc hoặc đứt dây chằng van. Bệnh nhân hở van hai lá cấp nặng thường biểu hiện với phù phổi và choáng tim. Tiên lượng xấu, trừ khi bệnh nhân được ổn định nhanh chóng để can thiệp phẫu thuật ngay lập tức.
– HoHL bán cấp thường xảy ra khi có một biến cố cấp như đứt dây chằng
chồng lên một hở van hai lá mạn tính, thúc đẩy các triệu chứng của hở van hai lá
mạn tính đi kèm nặng lên nhưng ít có biểu hiện kịch phát như hở van hai lá nặng
cấp.
– HoHL mạn thường không có triệu chứng trong trường hợp nhẹ tới trung bình với chức năng tâm thu thất trái bảo tồn. Trong trường hợp nặng hơn và bệnh nhân có suy chức năng thất trái, hở van hai lá mạn biểu hiện triệu chứng của suy tim trái bao gồm khó thở tăng dần, lúc đầu là khó thở khi gắng sức, về sau khó thở kịch phát về đêm và cuối cùng là khó thở khi nằm. Bệnh nhân cũng than phiền về mệt mỏi và các triệu chứng khác của suy tim ứ huyết như phù.
2. Khám thực thể HoHL
– Mạch có thể loạn nhịp hoàn toàn do rung nhĩ.
– Nhịp đập mỏm tim rộng, dời xuống dưới và ra ngoài (bằng chứng của giãn và phì đại thất trái).
– Triệu chứng sung huyết phổi (ran ẩm, tràn dịch màng phổi)
– Tiếng T1 thường nhỏ do van hai lá bị hở nên đóng kém.
– Tiếng T2 tách đôi rộng do van động mạch chủ đóng sớm. Thành phần P2 mạnh ở bệnh nhân có tăng áp động mạch phổi.
– Tiếng T3 thường gặp do quá tải thể tích thất trái nhưng không nhất thiết phải có suy tim.
– Tiếng T4 ít gặp trừ khi có tăng huyết áp và bệnh mạch vành đi kèm.
– Âm thổi đặc trưng của HoHL mạn là âm thổi toàn tâm thu dạng tràn, nghe rõ nhất ở mỏm và lan ra nách. Đôi khi bệnh nhân khiếm khuyết lá sau van hai lá, hướng lan của âm thổi có thể lan ra phía trước và nghe rõ ở ổ van động mạch chủ.
– Bệnh nhân sa van hai lá, có tiếng clíc giữa tâm thu đi trước âm thổi tâm thu muộn
và tăng dần.
– Triệu chứng của suy thất phải:
o Tĩnh mạch cổ nổi (+)
o Tăng động thất phải
o Gan to
o Phản hồi gan tĩnh mạch cổ (+)
o Phù ngoại biên.
3. Cận lâm sàng
3.1. X-quang
– Bóng tim còn bình thường nếu Hở hai lá nhẹ và vừa.
– Trong giai đoạn tiến triển hoặc Hở hai lá nặng: Giãn thất trái với cung dưới trái lớn, mỏm tim chúc xuống, nhĩ trái lớn, mất khoảng sáng sau tim.
3.2. Điện tâm đồ
– Thường chưa thay đổi nếu Hở hai lá nhẹ và vừa.
– Đối với HoHL tiến triển hoặc HoHL nặng: Trục trái, dày nhĩ trái (P>0.12s ở D1, D2, các chuyển đạo trước tim phải), dày thất trái với nhiều tiêu chuẩn chẩn đoán (thường RV5>25mm, sokolow-Lyon>35mm…), rối loạn tái cực của tăng gánh thất trái tâm trương (sóng q và T dương) muộn hơn với tăng gánh tâm thu-tâmtrương (sóng q, T âm). Giai đoạn nặng thì dày hai thất (tăng áp ĐMP).
3.3. Siêu âm Doppler tim
Cho phép thăm dò hình thái của van, kiểu tổn thương giải phẫu, mức độ hở, chức năng thất trái, áp lực động mạch phổi và các bệnh lý van, cơ tim phối hợp, khả năng điều trị nội hay ngoại khoa.
3.4. Các thăm dò khác
Như thông tim, cộng hưởng từ hạt nhân… cũng cho pép chẩn đoán và đánh giá mức độ hở van…
3.5. Chẩn đoán
– Chẩn đoán xác định: Lâm sàng thường đủ để chẩn đoán, ngoại trừ siêu âm tim thấy dòng hở đi dọc vách liên nhĩ có thể nhầm với hở van ba lá, nhưng dựa vào triệu chứng lâm sàng của suy tim trái giúp chẩn đoán trong trường hợp khó cần dựa vào cận lâm sàng.
– Chẩn đoán gián biệt: Thông liên thất thấp (phần cơ), dễ chẩn đoán vì đặc trưng của TTT.
4. Điều trị hở van hai lá
Nguyên tắc
- Phục hồi van hai lá ưu tiên cho MR chính
- Điều trị nội khoa hoặc thay van hai lá đối với MR thứ phát
- Thuốc chống đông cho bệnh nhân rung nhĩ
4.1. Hở van hai lá cấp
Trong khi chờ đợi phẩu thuật, giảm hậu tải tích cực bằng nitroprusside truyền tĩnh mạch hoặc đặt bóng đối xung động mạch chủ làm giảm số lượng hở van hai lá và ổn định bệnh nhân do tạo thuận lợi cho dòng máu đi về phía trước và giảm phù phổi
4.2. HoHL lá mạn
4.2.1. Điều trị nội khoa
– Thuốc ức chế men chuyển và ức chế bêta đã được chứng minh làm giảm tử vong và
độ nặng của HoHL.
– Một số bệnh nhân đủ điều kiện đặt máy tạo nhịp tái đồng bộ tim (CRT: cardiac resynchronization therapy) cũng làm giảm độ nặng của hở van hai lá
4.2.2. Sửa van hai lá qua da
4.2.3. Điều trị phẩu thuật
Hướng dẫn của ACC/AHA – chỉ định nhóm I của phẩu thuật hở van hai lá
– HoHL cấp nặng có triệu chứng
– HoHL mạn nặng và có triệu chứng độ II, III, IV theo NYHA mà không có rối loạn chức năng thất trái nặng (EF < 30% và/ hoặc đường kính cuối tâm thu > 55 mm)
– HoHL nặng không có triệu chứng và rối loạn chức năng thất trái nhẹ – trung bình ( EF 30 – 60% và/ hoặc đường kính cuối tâm thu ≥ 40 mm)
– Khuyên sửa van hai lá hơn là thay van hai lá ở đa số bệnh nhân hở van hai lá mạn nặng cần phẩu thuật, và bệnh nhân nên được giới thiệu đến một trung tâm phẩu thuật có kinh nghiệm sửa van hai lá
Tài liệu: PGS.TS Phạm Nguyễn Vinh
Leave a Reply