Quy trình lấy dấu và chọn Abutment cho phục hình Implant.

Bài viết này khái quát tổng quan về quy trình lấy dấu trước khi lựa chọn Abutment, các điểm cần lưu ý khi tiến hành lựa chọn loại Abutment này, đồng thời khái quát những bước phải làm trong quy trình. Cùng tìm hiểu kỹ hơn trong bài viết dưới đây.

1. Quy trình lấy dấu trước khi lựa chọn Abutment cho bệnh nhân

Trước khi chọn abutment, để đảm bảo tính chính xác, ta cần chọn lựa giữa hai kỹ thuật lấy dấu sau:

1. Lấy dấu abutment
2. Lấy dấu đầu implant

1.1. Lấy dấu abutment

Kỹ thuật truyền thống khi sử dụng các thành phần phục hình tiêu chuẩn để phục hồi cho răng đơn lẻ là lựa chọn abutment và gắn vào vị trí. Sau đó lấy dấu abutment và đổ mẫu hàm làm việc bằng các thành phần có sẵn đó.

Ta có thể để nguyên abutment tại vị trí và che phủ bằng một cover tạm hoặc mão tạm được làm theo phương pháp làm mão, cầu răng tạm truyền thống (với các thành phần răng tạm của nhà sản xuất). Một phương pháp khác là sau khi lấy dấu ta tháo abutment và giữ lại để sử dụng trong lần hẹn tiếp theo. Sau đó đặt trụ lành thương vào vị trí. Phương pháp này ít tốn thời gian trên ghế và phục hình tạm ban đầu (hàm giả hoặc cầu dán) có thể được đệm lại. Điều quan trọng là abutment cần được giữ trong túi đựng vô trùng và phải đảm bảo được gắn lại vào đúng vị trí ở lần hẹn tiếp theo.

1.2. Lấy dấu đầu implant

Kỹ thuật này là bắt buộc cho tất cả các loại abutment khác ngoài abutment tiêu chuẩn và được khuyến cáo chọn thực hiện. Ta sẽ lấy dấu đầu implant với một coping lấy dấu, coping lấy dấu sẽ được đổ mẫu cùng analogue của đầu implant để tạo nên mẫu hàm làm việc.

Sau đó ta chọn abutment và gắn vào mẫu hàm. Việc chọn abutment ngoài miệng giúp đảm bảo sự chính xác và dễ dàng mà không mất thời gian trên lâm sàng. Bất kỳ loại abutment nào cũng có thể được lấy dấu theo cách trên. Ta cần cẩn thận tránh làm hư hỏng các bộ phận của abutment, chẳng hạn như vít vặn abutment, do đó nên dùng vít labo và giữ vít trên lâm sàng lại cho đến khi gắn abutment trên miệng. Abutment nên được tiệt khuẩn trước khi gắn trong miệng. Một vài bác sĩ phục hình ưu tiên chọn abutment theo phương pháp này nhưng sau đó sẽ gắn lại trong miệng và lấy dấu lại.

2. Quy trình lựa chọn Abutment

2.1. Độ sâu mô mềm

Chiều cao từ đầu implant đến viền nướu được đo tại điểm sâu nhất ở mặt ngoài. Ta có thể đo trực tiếp trong miệng bằng cây đo túi nha chu có chia độ hoặc các dụng cụ khác nhau của hãng sản xuất phù hợp với đầu implant và có ghi độ sâu. Để đảm bảo phần cổ láng kim loại của abutment không bị lộ, ta chọn abutment sao cho đường viền mặt ngoài nằm dưới nướu ít nhất 1mm. Cần cẩn thận đảm bảo chọn abutment thích hợp ở mặt ngoài nhưng không quá sâu ở các mặt khác. Tác giả nhận thấy đường hoàn tất sâu quá 3mm sẽ dẫn đến khó gắn phục hình và không thể lấy cement dư. Trong trường hợp có sự chênh lệch rõ rệt giữa chiều cao nướu giữa các mặt, chỉ định abutment tùy chỉnh để cho phép đặt đường hoàn tất theo tương quan với đường viền nướu. Phương pháp này giả sử abutment được chọn có đường kính gần bằng cổ răng được phục hồi.

2.2. Dạng thoát (emergence profile)

Sẽ dễ hơn để tạo được dạng thoát (emergence profile) tốt nếu có ít nhất 3mm chiều cao từ đầu implant đến viền nướu. Điều này cho phép có sự chuyển tiếp từ đầu implant, thường có đường kính nhỏ hơn viền cổ của phục hình mong muốn ít nhất 2-3mm. Nếu cần thiết phải loe từ cổ implant đến một phục hình có cổ rộng khi chiều cao nướu thấp, dễ nhất là dùng abutment tùy biến đường kính lớn. Điều này có thể tạo nên một sự thay đổi gắt khi chiều cao nướu thấp, cần cẩn thận để tránh tạo dạng phục hình quá mức ở vùng này, dẫn đến khó gắn và khó vệ sinh phục hình. Đôi khi ta có thể phải thực hiện phục hình có đường kính lớn ở viền nướu, đặc biệt khi các gai nướu bị tiêu để lại các vùng tối, có thể làm giảm thẩm mỹ của kết quả sau cùng.

2.3. Chiều hướng của implant

Một cách lý tưởng thì implant sẽ được đặt gần với trục của răng mất và các răng bên cạnh. Đặt implant có trục dọc đi qua đỉnh rìa cắn và ngay mặt trong là dễ phục hồi nhất và có thể sử dụng bất kỳ loại abutment nào. Tuy nhiên, thông thường các implant sẽ hơi nghiêng nhẹ hoặc nghiêng nhiều ra mặt ngoài. Có nhiều nguyên nhân dẫn đến điều này, bao gồm:

• Sau khi mất răng, xương ổ răng tiêu, đường viền xương của ổ răng còn lại bắt buộc phải đặt implant theo hướng nghiêng ngoài hơn.
• Do hình dạng cong tự nhiên của răng ban đầu và các răng bên cạnh, chân răng có thể có hướng khác so với thân răng trên lâm sàng.

Do đó việc đặt implant nghiêng ngoài nhẹ vài độ có thể là do chủ đích và có thể điều chỉnh bằng abutment tiêu chuẩn. Trong trường hợp implant lệch ngoài nhiều hơn, nếu sử dụng abutment tiêu chuẩn có thể dẫn đến mặt ngoài của mão răng quá lồi hoặc quá mỏng không thể che được phần kim loại bên dưới.

Sử dụng abutment tùy biến có thể đạt được kết quả tốt hơn, vì hướng lắp của mão có thể khác với trục của implant. Có thể thay đổi tới 35°, các đặc điểm giới hạn thường là đòi hỏi về duy trì các thành phần quanh lỗ vít abutment và đủ độ lưu giữ cần thiết cho mão răng.

Để giúp chọn chính xác abutment, tốt nhất là ta xác định đúng đường viền mặt ngoài bằng cách sử dụng mão tạm hoặc từ mẫu sáp chẩn đoán. Mặt định vị phía ngoài bằng silicon nặng sẽ được tạo từ mão tạm hoặc mẫu sáp chẩn đoán, sau đó đặt lại trong miệng hoặc lý tưởng nhất là trên mẫu hàm làm việc. Góc độ thật sự của implant theo tương quan với mặt ngoài lúc này sẽ rõ ràng và ta có thể chọn abutment chính xác.

2.4. Khoảng trống liên hàm

Ta cần đánh giá khoảng cách từ đầu implant đến răng đối diện. Abutment tiêu chuẩn ngắn nhất đòi hỏi chiều cao tối thiểu từ 6 đến 7mm. Nếu khoảng trống ít hơn, có thể phải chỉ định abutment tùy biến hoàn toàn, mặc dù chiều cao dưới 5mm rất khó để phục hồi, ta nên cân nhắc một số kỹ thuật truyền thống như tăng kích thước dọc hoặc dùng khí cụ “Dahl”, cũng có thể thực hiện mão răng bắt vít. Một lần nữa, việc lập kế hoạch và đặt implant sâu hơn có thể giúp tránh được vấn đề này. Kích thước dọc quá mức có thể phục hồi với bất kỳ loại abutment nào, tuy nhiên với abutment tùy biến hoàn toàn, ta có thể tối ưu chiều cao của phần lưu giữ, nhờ đó đạt được kết quả tốt nhất. Mão răng trên implant cần thực hiện sao cho phần sứ được nâng đỡ tốt bởi khung kim loại bên dưới.

2.5. Khả năng tháo gỡ

Phục hình bắt vít sẽ dễ tháo ra hơn ở những giai đoạn sau đó nếu dự kiến có thể sẽ cần phải tháo. Mão răng gắn bằng cement có thể rất khó tháo, thậm chí khi chỉ gắn bằng cement tạm trên abutment tiêu chuẩn. Nhìn chung, chỉ có thể thực hiện phục hình bắt vít nếu hướng lắp của vít lệch trong hoặc nằm ở mặt nhai. Có loại abutment chuyên dụng cho mão răng đơn lẻ hoặc với abutment tiêu chuẩn, ta có thể gắn mão bằng cement bên ngoài miệng sau đó tạo một lỗ mở lớn xuyên qua mão để gắn phục hình lên implant bằng vít vặn abutment. Lưu giữ bằng vít rất có lợi trong trường hợp khoảng cách với các răng kế cận bị giới hạn. Quá trình thực hiện mão răng gắn bằng cement có thể bị hạn chế và khoảng trống cần thiết cho abutment, cement gắn và mão răng sẽ nhiều hơn so với mão răng bắt vít chỉ có một khối.

 

2.6. Quy trình đòi hỏi đặc biệt về thẩm mỹ

Một số kỹ thuật đã được đưa ra, mục đích để thực hiện phục hình thẩm mỹ không bị lộ kim loại. Vấn đề có thể nảy sinh khi đầu implant nằm sát bề mặt hoặc mô nướu mặt ngoài quá mỏng dẫn đến việc abutment kim loại bị lộ tạo phần nướu màu xám, gây kém thẩm mỹ. Điều này có thể xác định bằng cách gắn coping lấy dấu và quan sát sự đổi màu ở mô nướu. Abutment sứ sẽ được chỉ định trong những trường hợp này.

2.7. Quy trình phục hình sau cùng

Trước khi chọn abutment cho implant đơn lẻ, ta cần phải cân nhắc về loại phục hình sau cùng bởi vì nó sẽ ảnh hưởng đến việc chọn abutment. Nếu sử dụng abutment kim loại sẽ không có lý do để tránh chọn phục hình sứ-kim loại. Phục hình toàn sứ gắn bằng cement trên một abutment kim loại sẽ cần phải rất dày để tránh bị ánh kim loại dẫn đến xám màu phục hình. Vấn đề cũng có thể nảy sinh khi phục hình đơn lẻ trên implant cần đồng bộ màu với các răng bên cạnh đã được phục hồi bằng mão và veneer sứ trước đó. Thường thì tốt nhất là nên làm lại các phục hình bên cạnh luôn để có thể thực hiện chúng cùng lúc với cùng một loại vật liệu. Abutment và mão răng toàn sứ sẽ thuận lợi nhất cho kỹ thuật viên có thể đồng bộ màu trong trường hợp này.

3. Bộ kit chọn abutment

Nhiều hãng sản xuất cung cấp bộ kit chọn abutment có bản sao chính xác của các loại abutment khác nhau hiện có. Chúng thường được sử dụng trên mẫu hàm làm việc, tuy nhiên cũng có thể dùng trong miệng. Vì rất khó để hình dung abutment sẽ đặt vào vị trí và việc chọn lựa abutment sai có thể sẽ gây tốn kém nên bộ kit chọn abutment rất được khuyên dùng. Chọn được abutment và quyết định loại phục hình sau cùng, ta có thể bắt đầu phác họa kỹ thuật trên lâm sàng.

4. Quy trình gắn abutment

Việc đặt abutment hoàn toàn là xúc giác do sẽ qua một “đường hầm” mô mềm rất sâu. Với bệnh nhân điều này có thể sẽ rất khó chịu, đặc biệt khi mô mềm vẫn còn ở trạng thái nhạy cảm. Điều quan trọng là không được tháo trụ lành thương ra ngoài trong bất kỳ khoảng thời gian nào vì mô mềm sẽ nhanh chóng co lại vào khoảng trống và gây đau khi gắn abutment trở lại. Do đó có thể sẽ phải gây tê tại chỗ. Mô mềm sẽ bị đè trắng tuy nhiên bệnh nhân phải cảm thấy vùng đó trở lại bình thường sau vài phút.

Nếu abutment được gắn trong miệng và giữ nguyên tại vị trí đó thì cần phải vặn chặt vít gắn abutment theo khuyến cáo của nhà sản xuất. Có thể dùng cây vặn có đo lực bằng tay hoặc điện tử. Điều quan trọng là abutment được gắn hoàn toàn vào đúng vị trí trước khi xiết chặt bởi vì các bề mặt kết nối có thể bị hư hỏng và khó tháo ra nếu như không gắn đúng, hoặc cũng có thể gãy vít vặn.

Người ta đã đề cập đến các biến chứng khi tháo abutment và đặt lại cùng vị trí sau khi lấy dấu.

5. Quy trình lấy dấu

Với abutment tiêu chuẩn, đặt coping lấy dấu bằng nhựa lên trên abutment.

Thường thì chúng sẽ khít chặt, tuy nhiên cũng có thể bị kéo ra khỏi abutment nếu vượt quá áp lực gắn. Rõ ràng là coping không ổn định, ta nên để nguyên không cắt ngắn coping và khoét các lỗ trên khay lấy dấu để có thể dùng lực ngón tay giữ chặt coping khi chất lấy dấu đang đông cứng. Coping lấy dấu loại tự lưu giữ sẽ được cắt ngắn sao cho không bị chạm vào khay lấy dấu. Ta có thể dùng các phương pháp lấy dấu như với cầu răng, mão răng truyền thống. Khay lấy dấu làm sẵn đủ cứng để nâng đỡ chất lấy dấu loại vừa và loại nặng. Vật liệu lấy dấu cần đủ cứng chắc để có thể giữ coping mà không bị rách dấu. Do đó chất lấy dấu loại nhẹ thường không phù hợp. Chất lấy dấu loại nặng cũng không phù hợp vì sẽ không tràn ra quanh coping. Do đó người ta thường khuyến cáo sử dụng vật liệu lấy dấu đơn pha như polyesther và silicon đông cứng tăng cường (dạng nặng hoặc trung bình).

Bơm chất lấy dấu quanh coping rồi đưa khay lấy dấu vào vị trí trong miệng. Người ta khuyến cáo nên lấy dấu nguyên hàm. Sau khi đông cứng, dấu phải giữ được coping và ta nên kiểm tra lại độ đàn hồi bằng kẹp gắp. Nếu nghi ngờ coping đã dịch chuyển khi lấy dấu, cần phải lấy dấu lại. Dấu phải ghi lại được các răng bên cạnh và đường viền nướu của chúng cũng như diện khớp của tất cả các răng trên cung hàm. Sau đó gắn analog vào coping để sẵn sàng cho labo đổ mẫu làm việc.

Người ta cũng đòi hỏi dấu hàm đối và dấu khớp cắn cũng phải đạt chất lượng tốt. Với phục hình răng đơn lẻ, thường mẫu hàm không cần thiết phải cắn khớp toàn bộ, tuy nhiên cũng cần phải thỏa mãn những yêu cầu như với mão răng truyền thống, và nếu cần tái lập lại một khớp cắn phức tạp, ta có thể chỉ định lên khớp toàn bộ với giá khớp phù hợp.

Trường hợp sử dụng abutment tùy biến, cần phải lấy dấu đầu implant để abutment có thể được điều chỉnh trên mẫu hàm tại labo. Sử dụng kỹ thuật lấy dấu “pick-up” có coping gắn vào vị trí bằng chốt định vị. Chốt phải được tháo ra trước khi gỡ dấu ra khỏi miệng. Sau khi gắn abutment tùy biến, có thể sẽ đòi hỏi phải lấy dấu vị trí abutment và đường viền nướu. Nếu đường hoàn tất của abutment được đặt ngay dưới nướu, ta có thể lấy dấu với kỹ thuật lấy dấu truyền thống, bằng cách bơm chất lấy dấu loại nhẹ vào khe nướu. Với đường hoàn tất sâu hơn hoặc trường hợp có chảy máu nướu, có thể cần phải dùng chỉ co nướu.

Cần đặt chỉ cẩn thận vì chỉ co nướu không được đặt sâu dưới phần lồi tối đa của abutment, nếu không sẽ rất khó để tháo ra. Việc kiểm tra lại đường hoàn tất của abutment sau khi lấy dấu cũng rất quan trọng nhằm đảm bảo không có phần dấu nào bị đứt và nằm lại dưới phần lồi của abutment. Nếu thấy quá khó để lấy dấu, tốt hơn ta nên gắn một phục hình tạm khít sát tốt, chờ mô nướu thay đổi rồi sau đó lấy dấu lại. Một cách khác là tháo abutment rồi tạo mẫu sáp trực tiếp trên abutment, hoặc làm một bản sao bằng nhựa của abutment sao cho bản sao này có thể được giữ lại trong dấu sau khi lấy dấu.

6. Quy trình làm phục hình tạm

Mão răng tạm ngắn hạn có thể được làm ngay trên ghế nha bằng cách dùng coping nhựa khít sát với abutment đơn lẻ tiêu chuẩn. Điều này sẽ hơi mất thời gian và thường thì tốt nhất là nên tháo abutment và phục hình tạm. Mão tạm được làm từ mẫu sáp chẩn đoán bằng cách dùng khuôn đúc bằng cao su đặc hoặc máng hút chân không, mão được làm bằng nhựa acrylic chuyên dùng để làm cầu mão tạm. Mão tạm cần phủ hết đường hoàn tất của coping và vật liệu làm mão không được tràn xuống dưới nướu. Phục hình tạm phải được tạo hình cẩn thận để đạt hình dạng mô mềm chấp nhận được, và điều này tốt nhất nên được hoàn tất ngoài miệng với composite quan trùng hợp. Có thể tốt hơn là ta chưa chọn abutment sau cùng trong giai đoạn sớm này, mà thay vào đó làm một mão răng kết hợp với abutment để phục hồi tạm thời rồi sau đó chọn abutment vĩnh viễn ở giai đoạn sau đó. Hầu hết các hãng sản xuất đều cung cấp abutment tạm, và phục hình tạm nên là loại bắt vít để dễ tháo ra trong giai đoạn thực hiện phục hình vĩnh viễn. Nếu lỗ bắt vít nằm ở vị trí không thuận lợi, ta có thể che bằng vật liệu trám composite.

Mão răng tạm dài hạn được gắn trên abutment tùy biến hoặc dùng để tạo hình mô mềm và tốt nhất là được làm trước tại labo. Mão có thể được gắn bằng các vật liệu gắn truyền thống như eugenat hoặc Tempbond.

Nguồn: Implant trong thực hành Nha khoa – Richard D. Palmer/Nhóm dịch Saigon Young Dentists Việt Nam