Ceftriaxon và Ampicillin là một trong những thuốc đầu tay trong điều trị theo kinh nghiệm viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn ( VNTMNK.) Bài viết cung cấp về cơ chế tác dụng của 2 loại thuốc này.
Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn
1.Ceftriaxone
1.1. Lịch sử
Ceftriaxone được cấp bằng sáng chế năm 1978 và được công nhận sử dụng trong y khoa từ năm 1982. Hiện nay ceftriaxone vẫn là thuốc đầu tay trong điều trị theo kinh nghiệm( viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn) VNTMNK.
Ceftriaxone là một cephalosporine thế hệ 3, thuộc nhóm kháng sinh beta-lactam.
1.2. Dược lực học và dược động học
Ceftriaxone có tác dụng với nhiều trực khuẩn Gram âm hiếu khí và liên cầu, phế cầu, não mô cầu cũng như tụ cầu nhạy cảm methicillin (MSSA). Tuy nhiên thuốc không có hiệu quả đối với Listeria sp., Enterococcus faecium, MRSA, trực khuẩn mủ xanh P. aeruginosa và B. fragilis. Tương tự như các thuốc khác trong nhóm beta-lactam, cơ chế tác dụng của ceftriaxone là gắn vào protein gắn penicillin
(PBP) dẫn đến ức chế tổng hợp peptidoglycan của vách tế bào vi khuẩn, hậu quả là vi khuẩn không tổng hợp được vách sẽ bị ly giải. Ceftriaxone dễ dàng bị bất hoạt bởi các enzyme beta-lactamase phổ rộng (ESBL) và cephalosporinase nhiễm sắc thể.
Thuốc hấp thu tốt sau tiêm bắp. Thời gian đạt nồng độ đỉnh trong huyết thanh sau tiêm bắp là 2-3h.
Thuốc phân bố rộng rãi trong các mô cơ thể kể cả túi mật, dịch mật, phổi, xương, dịch não tủy. Tỉ lệ gắn protein cao tới 85-95%.
Thời gian bán thải ở người lớn có chức năng gan thận bình thường là 5-9h, ở trẻ em là 4-6,6h còn ở trẻ sơ sinh 1-4 ngày là 16h, trẻ sơ sinh 9-30 ngày là 9h. Ở người lớn suy thận thời gian bán thải là 12-16h. Thuốc thải trừ qua nước tiểu (33-67% ở dạng không biến đổi) và phân (dưới dạng
thuốc không còn hoạt tính).
1.3. Chỉ định, chống chỉ định, liều dùng, cách dùng
VNTMNK do liên cầu nhóm viridans và S. bovis: 2 g/24h, truyền tĩnh mạch hoặc tiêm bắp 1 lần/24h. Đối với các chủng nhạy cảm penicillin (MIC ≤ 0,125 μg/mL) thì dùng đơn trị liệu trong 4 tuần hoặc phối hợp với gentamicin hoặc neltimicin điều trị trong 2 tuần. Đối với các chủng đề kháng penicillin (MIC 0,25 – 2 μg/mL) thì điều trị 4 tuần, trong đó 2 tuần đầu phối hợp với gentamicin. VNTMNK do Granulicatella và Abiotrophia: 2 g/24h truyền tĩnh mạch hoặc tiêm
bắp 1 lần/24h, điều trị trong 6 tuần, trong đó 2 tuần đầu kết hợp với gentamicin hoặc neltimicin.
VNTMNK do Enterococcus faecalis còn nhạy cảm penicillin: 4 g/24h truyền tĩnh mạch hoặc tiêm bắp chia 2 lần, kết hợp với ampicillin, điều trị trong 6 tuần. Đây là kết hợp hiệp đồng hai thuốc ức chế tổng hợp vách vi khuẩn để điều trị những chủng còn nhạy cảm với beta-lactam. VNTMNK do các vi khuẩn HACEK (Haemophilus, Aggregatibacter/Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella): 2 g/24h truyền tĩnh mạch hoặc tiêm bắp 1 lần/24h trong 4 tuần (van tự nhiên) hoặc 6 tuần (van nhân tạo).
Điều trị theo kinh nghiệm cho VNTMNK trên van tự nhiên: 2g/24h truyền tĩnhmạch, kết hợp với vancomycin. Lưu ý không dùng ceftriaxone cho trẻ sơ sinh tăng bilirubin do thuốc có tỷ lệ gắn protein cao sẽ làm trầm trọng thêm tình trạng tăng bilirubin. Thuốc không phải điều chỉnh liều khi suy thận. Tuy nhiên, khi dùng cho bệnh nhân đồng thời suy gan và suy thận thì liều dùng hằng ngày không nên vượt quá 2 g. Ceftriaxone không tương hợp với canxi gây kết tủa. Do có những báo cáo tổn thương phổi và thận gây tử vong liên quan kết tủa canxi-ceftriaxone ở trẻ sơ sinh, không được sử dụng các dung dịch có chứa canxi (ví dụ như Ringer lactat) để pha hoặc truyền cùng ceftriaxone.
1.4. Tác dụng phụ và xử trí
Giả sỏi mật do bùn túi mật: chủ yếu phát hiện trên siêu âm mà ít có biểu hiện lâm sàng. Nguy cơ xuất hiện khi dùng ≥ 2 g/24h ở bệnh nhân không ăn, nuôi dưỡng tĩnh mạch.
Dùng đồng thời lansoprazole gây kéo dài khoảng QTc.
1.5. Ý nghĩa lâm sàng
Do đặc điểm phân bố tốt tới các mô, không phải điều chỉnh liều khi suy thận, chỉ phải dùng 1-2 lần/24h và phổ kháng khuẩn bao phủ được nhiều loại vi khuẩn thường gặp trong VNTMNK, ceftriaxone hay được lựa chọn để điều trị theo kinh nghiệm cũng như điều trị đặc hiệu sau khi phân lập được mầm bệnh.
2. Ampicillin
2.1. Lịch sử
Ampicillin là kháng sinh penicillin bán tổng hợp được khám phá năm 1958 và đưa ra thị trường từ năm 1961. Đây là một trong các kháng sinh hiện vẫn còn sử dụng với giá thành điều trị rất thấp.
2.2. Dược lực học và dược động học
Thuốc tác dụng chủ yếu trên các liên cầu, phần lớn các Enterococcus, Listeria, Clostridium và một số các vi khuẩn kỵ khí khác. Là một aminopenicillin, cơ chế tác dụng của ampicillin tương tự như của các kháng sinh khác thuộc nhóm betalactam là ức chế tổng hợp vách vi khuẩn. Sinh khả dụng đường uống chỉ khoảng 50% nên thuốc chủ yếu sử dụng đường tiêm tĩnh mạch. Phân bố được vào dịch mật. Trường hợp màng não viêm thuốc phân bố được vào dịch não tủy với tỷ số nồng độ dịch não tủy/máu 13-14%. Thời gian bán thải từ 1-1,8h. Ở bệnh nhân vô niệu thời gian này là 8-20h, còn ở trẻ sơ sinh 2-7 ngày tuổi thời gian bán thải là 4h, 8-14 ngày tuổi thời gian bán thải là 2,8h.
Thuốc thải trừ qua nước tiểu (khoảng 90% dưới dạng không biến đổi trong vòng 24h) và phân.
2.3. Chỉ định, chống chỉ định, liều dùng, cách dùng
VNTMNK do Enterococcus faecalis còn nhạy cảm penicillin: 2g mỗi 4h tiêm tĩnh mạch, phối hợp với ceftriaxon hoặc gentamicin. Thời gian điều trị thường là 6 tuần. Nếu van tự nhiên và triệu chứng dưới 3 tháng thì điều trị kết hợp ampicillin và gentamicin có thể chỉ cần 4 tuần. Lựa chọn kết hợp ampicillin với ceftriaxon được ưu tiên hơn cho những bệnh nhân có nguy cơ suy thận.
VNTMNK do các vi khuẩn HACEK (Haemophilus, Aggregatibacter/Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella): 2g mỗi 4h tiêm tĩnh mạch trong 4 tuần (van tự nhiên) hoặc 6 tuần (van nhân tạo).
VNTMNK do liên cầu nhóm viridans và S. bovis: 2 g mỗi 4h tiêm tĩnh mạch. Đối với van tự nhiên, vi khuẩn rất nhạy penicillin (MIC ≤ 0,12 μg/ml) thì điều trị trong 4 tuần, còn vi khuẩn tương đối đề kháng penicillin (MIC từ 0,12-0,5 μg/mL) thì cũng điều trị trong 4 tuần nhưng kết hợp gentamicin trong 2 tuần đầu. Đối với van nhân tạo, vi khuẩn rất nhạy penicillin (MIC < 0,12 μg/mL) thì điều trị trong 6 tuần, còn khi vi khuẩn tương đối đề kháng penicillin (MIC từ 0,12-0,5 μg/mL) thì điều trị kết hợp với gentamicin trong 6 tuần.
Điều chỉnh liều dùng khi suy thận:
Mức lọc cầu thận > 50 mL/phút: không cần điều chỉnh liều.
Mức lọc cầu thận 30-50 mL/phút: giãn khoảng cách liều dùng mỗi 6h.
Mức lọc cầu thận 10-30 mL/phút: giãn khoảng cách liều dùng mỗi 8h.
Mức lọc cầu thận < 10 mL/phút: giãn khoảng cách liều dùng mỗi 12h.
2.4. Tác dụng phụ và xử trí
Phát ban dát sẩn, tiêu chảy, tăng bạch cầu ái toan là những biểu hiện hay gặp khi điều trị ampicillin liều cao kéo dài. Đôi khi xuất hiện sốt kèm theo giảm bạch cầu trung tính mà trên lâm sàng rất khó phân biệt với triệu chứng của chính VNTMNK.
Khi dùng đồng thời allopurinol thì tăng nguy cơ phát ban.
2.5. Ý nghĩa lâm sàng
Cũng như penicillin G, điều trị ampicillin chi phí thấp nhưng đòi hỏi đầu tư nhân lực để đảm bảo yêu cầu tiêm thuốc nhiều lần trong ngày.
Đối với những mầm bệnh đặc biệt như Actinomyces, Listeria, Enterococcus thì hiện nay kháng sinh cổ điển ampicillin vẫn là thuốc lựa chọn đầu tay.
Leave a Reply