Sỏi mật là bệnh lý ngoại khoa rất thường gặp ở Việt Nam. Trong đó, sỏi ống mật chủ chiếm khoảng 50-60% tổng các trường hợp sỏi mật. Hiện nay có 3 phương pháp để lấy sỏi đường mật, phẫu thuật (hở và nội soi), qua nội soi và lấy sỏi qua da. Lấy sỏi qua nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) gần đây đã trở thành điều trị đầu tay, tuy nhiên còn nhiều biến chứng và hạn chế. Thông thường thất bại với ERCP sẽ chuyển mổ nội soi/hở. Với sự ra đời của kĩ thuật chụp đường mật và lấy sỏi mật qua da, các trường hợp thất bại ERCP có thể lựa chọn như một phương pháp ít xâm lấn so với phẫu thuật.
1. Sỏi mật và các phương pháp điều trị.
1.1. Tổng quan về sỏi mật.
Sỏi đường mật (bao gồm sỏi ống mật chủ và ống gan chung) là nguyên nhân chính của tắc đường mật không do u. Nguyên nhân chủ yếu là do sỏi từ túi mật di chuyển vào ống mật chủ và các ống gan. Sỏi mật trong gan là sỏi hình thành trong các ống dẫn mật của gan. Điều trị sỏi mật bắt buộc khi có triệu chứng hoặc cân nhắc khi không có triệu chứng do có thể dẫn tới các biến chứng như viêm đường mật, tắc mật (có thể dẫn tới xơ gan do ứ mật) và viêm tụy.
Các loại sỏi mật:
- Sỏi cholesterol: chiếm >50% thành phần là cholesterol, màu vàng, kích thước <2cm. Không cản quang, chiếm phần lớn các sỏi túi mật.
- Sỏi hỗn hợp: màu vàng và xanh/đen, cứng, hình thành do ứ động mật.
- Sỏi sắc tố: có <20% cholesterol, kích thước 2 – 5mm, cứng, nhỏ, bờ không đều.
Sỏi đường mật biểu hiện lâm sàng bởi vàng da đột ngột (sỏi ống mật chủ di động có thể gây vàng da ngắt quãng), đau hạ sườn phải, buồn nôn và nôn; sốt nếu có nhiễm trùng đường mật.
1.2. Các phương pháp điều trị.
Trong nhiều thập kỉ trước, phẫu thuật là lựa chọn ưu tiên trong điều trị sỏi đường mật. Tuy nhiên tỉ lệ tử vong hậu phẫu chiếm tới 1.3 – 4% và bệnh suất chiếm đến 20 – 40%. Vẫn có thể còn sót sỏi sau mổ.
Phẫu thuật nội soi mở đường mật lấy sỏi là một phương pháp điều trị thay thế mổ hở với ít xâm lấn hơn, rút ngắn thời gian phục hồi sau mổ. Tuy nhiên bệnh suất và tỉ lệ tử vong cũng tương tự, với tỉ lệ thành công 86 – 95% và tỉ lệ biến chứng từ 5 – 18%.
Đối với ERCP, kĩ thuật này được thực hiện đầu tiên bởi Kawai và cộng sự năm 1974. Từ đó kĩ thuật này được lựa chọn đầu tay trong điều trị sỏi đường mật với một số rối loạn chức năng và hẹp cơ vòng Oddi. ERCP có thể gây biến chứng cấp như chảy máu, viêm tụy cấp, thủng ruột, nhiễm trùng đường mật. Một số biến chứng mạn tính bao gồm: trào ngược đường mật – tá tràng và viêm đường mật, hẹp bóng Vater và tạo sỏi tái phát. Tỉ lệ thành công từ 76 – 92%. ERCP có một số giới hạn như:
- Không tiếp cận được sỏi do hẹp quanh bóng Vater, đã phẫu thuật dạ dày trước đó, hẹp tá tràng, ống mật chủ hình sigma, sỏi quá to, sỏi nằm ở đường mật trong gan, số lượng quá nhiều (>10), sỏi to >15mm.
- Nhiều bệnh đồng mắc không ổn định, không thể gây mê.
Trong các tình huống trên, chụp đường mật và lấy sỏi qua da là một lựa chọn thay thế để xử trí sỏi đường mật.
1.3. Chụp đường mật qua da xuyên gan và các công cụ chẩn đoán khác.
X quang không chuẩn bị có giới hạn là chỉ 20% sỏi mật cản quang.
Siêu âm và chụp MRI mật tụy: phương pháp không xâm lấn, an toàn, nhưng có thể bỏ sót sỏi.
Nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP): phương pháp xâm lấn, vừa chẩn đoán vừa điều trị. Có nguy cơ tai biến như đề cập ở trên.
Chụp đường mật xuyên gan qua da (PTC), cũng là phương pháp xâm lấn được thực hiện theo trình tự gây mê, sau đó gây tê tại chỗ. Dưới hướng dẫn của máy siêu âm, một kim nhỏ dài được đưa vào giữa hai xương sườn vào gan và dò tìm đường mật. Khi đầu kim đã nằm trong đường mật, bác sĩ sẽ tiêm thuốc cản quang, thuốc sẽ chảy vào các ống dẫn mật và tiến hành chụp X-quang đường mật trong gan xác định vị trí tắc mật.
Chụp đường mật xuyên qua da (PTC) thường được chỉ định khi:
- Những người có triệu chứng tắc nghẽn đường mật như sốt, đau hạ sườn phải, vàng da và mắt nhưng không thể sử dụng được thủ thuật nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP).
- Những bệnh nhân có bất thường ở thực quản, ruột non hoặc có tiền sử phẫu thuật làm thay đổi giải phẫu ở bụng (ví dụ phẫu thuật dạ dày) khiến cho việc thực hiện nội soi mật tụy ngược dòng không thành công.
- Các chỉ định khác của PTC bao gồm điều trị rò rỉ dịch mật sau phẫu thuật hoặc sa đường mật do chấn thương.
Chống chỉ định PTC:
- Phụ nữ có thai hoặc nghi ngờ có thai.
- Rối loạn đông máu, đang dùng thuốc chống đông acenocoumarol, Plavix.
PTC có thể để lại một số biến chứng: như nhiễm trùng huyết, chảy máu, rò rỉ đường mật, viêm phúc mạc, tràn khí màng phổi, chảy máu phúc mạc.
2. Phương pháp lấy sỏi qua da xuyên gan.
Trước khi thực hiện người bệnh được làm xét nhiệm thường quy: công thức máu, đông máu và chức năng gan.
Bệnh nhân được dùng kháng sinh dự phòng đê tránh nhiễm trùng: thường dùng cephalosporin.
Đầu tiên, kĩ thuật PTC được thực hiên bằng việc đưa ống dẫn vào ống mật thùy gan phải hoặc trái để đánh giá về đường mật, kích thước, vị trí, số lượng sỏi. Sau khi luồng thành công dây dẫn vào đường mật, ống mật sẽ được nong dãn bằng bóng, cơ thắt Oddi cũng được nong dãn để thông tới tá tràng hoặc hỗng tràng. Sỏi sau đó được đẩy từ đường mật vào tá tràng bằng Fogarty balloon catheter. Nếu lấy sỏi không thành công, có thể lập lại nong tá tràng rồi thao tác lại. Để giảm nguy cơ viêm tụy cấp, đường mật nhiều sỏi cần đẩy lần lượt từng viên một. Với sỏi >15mm, có thể tán cơ học trước khi đẩy ra tá tràng. Đặt dẫn lưu đường mật thường quy giúp giảm biến chứng viêm tụy cấp và ứ đọng mật.
Với sỏi đường mật trong gan, cần chọn đường vào đường mật thích hợp, sỏi được đẩy từ ống mật trong gan ra đường mật ngoài gan rồi đẩy vào tá tràng. Tuy nhiên, sỏi trong gan có một số hạn chế như khó tiếp cận sỏi, sỏi to, quá nhiều sỏi dẫn tới tỉ lệ thành công thấp hơn sỏi mật ngoài gan 61.5 – 94% và tỉ lệ sót hoặc tái phát sỏi tới 21 – 62%.
3. Phương pháp lấy sỏi qua da thông qua ống T.
Ống dẫn lưu T thường được dùng sau khi mở ống mật chủ, giải áp đường mật, ngăn ngừa ứ mật và rò mật. Thông qua ống T ta còn có thể chụp đường mật và lấy sỏi còn sót.
Để lấy sỏi mật qua ống dẫn lưu, trước tiên ta cần xác định vị trí, số lượng, kích thước sỏi mật thông qua chụp cản quang đường mật. Chất cản quang được bơm vào ống T trong điều kiện vô trùng và vô cảm. Khi đó vị trí, kích thước viên sỏi được xác định. Sau đó 2 guide wire sẽ được luồn vào ống T, một sợi luồn vào đường mật trong gan. Tiếp theo, người ta luồn một ống dẫn bên ngoài guidewire, sau đó cơ thắt sẽ được nong dãn bằng bóng thích hợp. Sau khi chụp đường mật, sỏi sẽ được đẩy vào tá tràng bằng Fogarty balloon catheter. Kết thúc thủ thuật, ống dẫn và guidewire được rút ra ngoài.
Như vậy, trên lâm sàng để điều trị sỏi mật, đầu tiên người ta sử dụng kĩ thuật lấy sỏi qua ERCP, nếu kĩ thuật này thất bại, lấy sỏi qua da xuyên gan hoặc thông qua ống T là một lựa chọn có thể cân nhắc trước khi quyết định phẫu thuật.
Tài liệu tham khảo:
Ozcan N, Riaz A, Kahriman G. Percutaneous Management of Biliary Stones. Semin Intervent Radiol. 2021 Aug;38(3):348-355.
Shin JS, Shim HJ, Kwak BK, Yoon HK. Biliary stone removal through the percutaneous transhepatic biliary drainage route, focusing on the balloon sphincteroplasty flushing technique: a single center study with 916 patients. Jpn J Radiol. 2017 Aug;35(8):440-447.
Leave a Reply