Quy trình nội soi dạ dày – tá tràng

Nội soi dạ dày tá tràng là phương pháp chẩn đoán và điều trị các bệnh lý của ống tiêu hóa từ thực quản đến DII của tá tràng bằng máy nội soi ống mềm. Từ thập kỷ 60 của thế kỷ XX, máy nội soi ống mềm ra đời đã mở ra một kỷ nguyên mới cho chuyên ngành nội soi tiêu hóa và từ thập kỷ 90, khi máy nội soi ống mềm có video ra đời đã tạo ra một bước chuyển biến lớn lao cho ngành nội soi và máy nội soi ngày càng được phát triển áp dụng các tiến bộ mới cải tiến kích thước, tính năng kỹ thuật nhằm phục vụ cho việc chẩn đoán sớm các dạng tổn thương của niêm mạc thực quản – dạ dày – tá tràng, nhất là vai trò trong chẩn đoán sớm ung thư cũng như giúp cho nội soi điều trị (nội soi can thiệp), với mục đích là giảm tỷ lệ bệnh nhân phải chịu phẫu thuật.

1. Nội soi dạ dày-tá tràng

Soi dạ dày – tá tràng được chỉ dịnh trong tất cả các bệnh lý thực quản dạ dày tá tràng và được chia làm 3 nhóm: soi cấp cứu, soi theo kế hoạch và nội soi điều trị.

1.1. Chỉ định

Soi dạ dày – tá tràng được chỉ định trong tất cả các bệnh của dạ dày – tá tràng và được chia làm 2 loại:

1.1.1. Soi cấp cứu

Mục đích để chẩn đoán xác định chảy máu tiêu hóa cao và tìm nguyên nhân gây chảy máu đồng thời tiêm thuốc cầm máu nếu có chảy máu, cột thắt tĩnh mạch thực quản…

1.1.2. Soi theo kế hoạch

Thực hiện khi có nghi ngờ có bệnh lý thực quản dạ dày tá tràng.

• Bệnh lý thực quản: nuốt vướng, nuốt nghẹn, nuốt đau.
• Đau thượng vị, ợ hơi, ợ chua, nôn, buồn nôn, chán ăn, đầy bụng khó tiêu.
• Loét dạ dày – hành tá tràng.
• Ung thư dạ dày.
• Viêm dạ dày.
• Hẹp môn vị.
• Giun chui ống mật.
• Polyp dạ dày.
• Thiếu máu Biermer.
• Crohn.
• Thiếu máu không rõ nguyên nhân.
• Xuất huyết tiêu hóa.

1.1.3. Nội soi điều trị

Ngày nay với sự phát triển cũng như sự cải tiến không ngừng của máy nội soi và các dụng cụ nội soi, nội soi can thiệp đã dần thay thế cho phẫu thuật. Nội soi điều trị áp dụng cho các trường hợp:

• Cầm máu qua nội soi.
• Cắt polyp qua nội soi.
• Lấy dị vật qua nội soi.
• Gắp giun
• Nong thực quản
• Đặt stent thực quản
• Điều trị ung thư thực quản bằng Laser
• Mở thông dạ dày qua nội soi
• Cắt niêm mạc qua nội soi điều trị ung thư sớm.

1.2. Chống chỉ định của nội soi dạ dày – tá tràng

1.2.1. Chống chỉ định tuyệt đối

• Suy tim cấp.
• Nhồi máu cơ tim mới.
• Đang trong tình trạng sốc.
• Bệnh nhân không hợp tác (tâm thần), nếu có chỉ định soi thì phải gây mê.
• Thủng đường tiêu hóa trên.
• Tổn thương thực quản dạ dày cấp do hóa chất kiềm và acid.
• Phình giãn động mạch chủ.
• Bệnh nhân không đồng ý.

1.2.2. Chống chỉ định tương đối

• Cơn tăng huyết áp: chỉ điều trị bằng thuốc hạ áp, khi huyết áp xuống bình thường thực hiện việc soi.
• Huyết áp thấp: tối đa < 80 mmHg, tối thiểu ≤50mmHg, điều trị nâng huyết áp bằng truyền dịch, truyền máu, thuốc nâng huyết áp khi huyết áp lên sẽ soi. Trong trường hợp xuất huyết tiêu hóa, vừa hồi sức vừa soi, tốt nhất nên tiến hành soi tại khoa cấp cứu hoặc khoa hồi sức.
• Nhồi máu cơ tim chưa ổn định.
• Rối loạn nhịp tim  Suy hô hấp.
• Bệnh nhân quá già yếu và suy nhược.
• Bệnh nhân đang có thai: nếu soi cần có sự đồng ý của bệnh nhân và thân nhân

2. Chuẩn bị

2.1. Phương tiện

Máy nội soi thực quản – dạ dày ống mềm loại nhìn thẳng và các dụng cụ kèm theo máy soi: máy hút, nguồn sáng, màn hình, kim sinh thiết, ống ngậm miệng, khăn mặt…

2.2. Thuốc gây tê họng

Xylocain 2% hoặc Lidocain 10%, dụng cụ gây tê họng.

2.3. Người bệnh

Nhịn ăn tối thiểu 6 giờ trước khi soi, bệnh nhân phải được giải thích kỹ về lợi ích và tai biến của thủ thuật, bệnh nhân đồng ý soi. Cho bệnh nhân uống thuốc chống bọt dạ dày như Simethicon trước khi soi 30 phút.

Nếu bệnh nhân nội trú phải có bệnh án.

2.4. Các bước làm thủ thuật

2.4.1. Chuẩn bị và kiểm tra máy soi.

2.4.2. Tiêm thuốc chống co thắt như Buscopan, Spasfon trước khi soi cho bệnh nhân. Tiêm thuốc an thần như Diazepam cho bệnh nhân (khi cần thiết).

2.4.3. Gây tê vùng họng cho bệnh nhân bằng Xylocain 2% hoặc Lidocain 10%.

2.4.4. Đặt ống ngậm miệng vào giữa 2 cung răng và bảo bệnh nhân ngậm chặt.

2.4.5. Đưa máy vào dạ dày – tá tràng bơm hơi và quan sát.

2.4.6. Quan sát từ xa đến gần, vừa đưa máy vừa quan sát.

2.4.7. Kỹ thuật soi dạ dày

2.4.7.1. Kỹ thuật cầm và đưa máy soi qua thực quản vào dạ dày tá tràng

• Tay trái giữ phần điều khiển của vùng máy soi: ngón tay cái điều chỉnh phần chỉnh máy lên xuống, trái phải; ngón tay trỏ ấn vào van màu xanh, khi ấn nhẹ là bơm hơi, khi ấn mạnh là bơm rửa đầu đèn soi và ấn vào van màu đỏ khi cần hút dịch dạ dày.
• Tay phải giữ máy soi để đưa máy vào và rút máy ra.

2.4.7.2. Các bước tiến hành soi

• Máy soi qua vùng hầu – thực quản
  • Tay phải giữ lấy máy soi ở vị trí cách đầu máy khoảng 20 cm, chỉnh cho đầu máy hơi cong xuống dưới và đưa từ từ vào khoảng 15 cm. Chú ý phải để đầu máy soi ở phía trên lưỡi.
  • Khi máy tới ngã 3 hầu họng, dừng lại quan sát đáy lưỡi, lưỡi gà, nắp thanh môn và chổ nối hầu, thực quản. đưa đến chổ nối hầu thực quản đẩy máy vào thực quản.
  • Máy soi vào thực quản: chú ý nên để đèn soi ở vị trí giữa thực quản bằng cách xoay đèn nhẹ sang trái hoặc sang phải quan sát toàn bộ niêm mạc thực quản.
  • Máy soi vào dạ dày: sau khi đưa đèn qua tâm vị, định hướng bờ cong lớn của thân vị theo hướng các nếp niêm mạc chạy dọc, xoay đèn theo chiều kim đồng hồ cho tới khi bờ cong lớn của thân dạ dày ở vị trí 6 giờ, bờ cong nhỏ 12 giờ là hướng đi đúng. Bơm hơi và chỉnh máy nhẹ lên trên đẩy máy vào sẽ thấy hang vị và lổ môn vị.
  • Đưa đèn qua lổ môn vị: đưa đèn tới sát lổ môn vị, chỉnh đầu đèn sao cho đầu đèn đối diện với lổ môn vị, khi lổ môn vị mở, đẩy máy qua xuống hành tá tràng
  • Máy soi xuống hành tá tràng: chỉnh đầu đèn tới vị trí đỉnh hành tá tràng, quay đèn sang phải và chỉnh đầu đèn lên trên khoảng 90⁰, sau đó đẩy đèn qua gối trên hành tá tràng, đèn sẽ xuống tá tràng, tiếp tục đẩy đèn đến cuối DII tá tràng, quay đèn sang phải và từ từ rút đèn ra để quan sát niêm mạc tá tràng.

Để quan sát những vùng khó quan sát trong dạ dày như góc bờ cong nhỏ, tâm vị, phình vị, thân vị về phía bờ cong nhỏ thì phải sử dụng kỹ thuật nội soi ngược với các bước sau: rút đèn ra tới ranh giới giữa thân và hang vị, khi nhìn thấy góc bờ cong nhỏ, chỉnh đầu đèn lên trên tối đa và đẩy đèn, khi đèn sang phần đứng của dạ dày, rút đèn ra một đoạnđề quan sát tâm và phình vị. Muốn quan sát phình vị phải quay đèn một góc sang phải 180⁰ bằng cách chuyển máy soi sang phải. Nếu muốn quan sát bờ cong nhỏ và thân vị phía bờ cong nhỏ lại đưa đèn vào từ từ. Muốn đèn trở lại hang vị chỉnh đầu đèn xuống.

Những vùng quan sát khó ở thực quản dạ dày tá tràng

+ Thực quản: phần đầu của thực quản không quan sát được lúc vào nên khi rút máy phải xem lại.

+ Dạ dày: tâm vị, phình vị, góc bờ cong nhỏ, thân vị về phía bờ cong nhỏ (soi ngược).

+ Hành tá tràng: mặt sau, phần hành tá tràng ngay sau lổ môn vị, gối trên, mặt sau của DII.

Khi quan sát cần mô tả niêm mạc dạ dày về: màu sắc, độ to nhỏ của các nếp niêm mạc, tính chất nhẳn bóng của các nếp niêm mạc, các mạch máu, các chấm, nốt, mảng sung huyết và chảy máu.

Khi quan sát ổ loét, khối u cần mô tả: kích thước, vị trí, bờ, đáy, niêm mạc xung quanh ổ loét, khối u. Quan sát màu sắc, khối lượng, mùi của dịch vị.

2.4.7. Tiến hành các thủ thuật cần thiết như: sinh thiết, làm test Urease, cắt polyp…

2.5. Ích lợi và những hạn chế của phương pháp soi dạ dày – tá tràng

2.5.1. Lợi ích về chẩn đoán

• Chính xác hơn nhiều so với phương pháp chụp dạ dày bằng thuốc cản quang, nhất là trường hợp đã cắt dạ dày.
• Chẩn đoán sớm ung thư dạ dày và ung thư thực quản vì khi chụp dạ dày mà thấy tổn thương thì đã quá muộn, có thể chẩn đoán sớm bằng sinh thiết khi khối u còn ở dưới niêm mạc.
• Là một trong những biện pháp chẩn đoán viêm dạ dày, thực quản chính xác.
• Có những bệnh x quang không thể phát hiện được mà chỉ có bằng phương pháp nội soi mới có thể phát hiện được như: hiện tượng trào ngược dịch dạ dày, dịch tá tràng.
• Trong xuất huyết đường tiêu hóa cao thì soi thực quản dạ dày có nhiều ích lợi, nó có thể cho biết đang còn chảy máu hay đã cầm, nguyên nhân của chảy máu để đề ra phương pháp điều trị kịp thời.
• Qua soi tá tràng có thể chụp được đường mật tụy.

2.5.2. Lợi ích về điều trị

• Cầm máu rất hiệu quả bằng đốt điện, laser, tiêm thuốc, kẹp kim loại, cắt polyp.
• Mở thông dạ dày qua soi dạ dày trong hẹp thực quản do ung thư thực quản, chấn thương, hôn mê…
• Lấy giun trong trường hợp giun chui ống mật (khi giun chưa chui hẳn vào ống mật chủ).
• Xơ hóa tĩnh mạch thực quản, thắt tĩnh mạch thực quản trong trường hợp giãn tĩnh mạch thực quản do tăng áp lực tĩnh mạch cửa.
• Nội soi chẩn đoán và nội soi điều trị luôn luôn gắn liền với nhau.

2.5.3. Hạn chế

Dạ dày là một tạng luôn luôn co bóp, là nơi chứa thức ăn do đó quan sát phải thật nhanh và dạ dày phải thật sạch, nếu không sạch thức ăn sẽ làm nhầm tổn thương hoặc ngược lại bỏ qua tổn thương do thức ăn che lấp.

2.5.4. Tai biến

• Đưa nhầm máy soi vào khí quản.
• Thủng thực quản – dạ dày.
• Vào đến lổ tâm vị quặt ngược đèn quá mức, đầu đèn quay ngược lại thực quản do đó không đưa đèn ra hoặc vào được, phải phẫu thuật.
• Chảy máu dạ dày – tá tràng nhất là cắt polyp, lấy dị vật.
• Trật khớp hàm, nhất là đối với bệnh nhân bị trật khớp hàm mạn tính.