Bệnh lý dạ dày-tá tràng qua nội soi tiêu hoá

Nội soi dạ dày tá tràng là phương pháp chẩn đoán và điều trị các bệnh lý của ống tiêu hóa từ thực quản đến DII của tá tràng bằng máy nội soi ống mềm. Soi dạ dày – tá tràng nhằm chẩn đoán, điều trị các bệnh lý liên quan thực quản, dạ dày, tá tràng.

1. Bệnh lý dạ dày

1.1. Viêm dạ dày

Là sự thay đổi của niêm mạc dạ dày do nhiễm khuẩn, do nuôi dưỡng, do sự xâm nhập của tế bào viêm vì nhiều nguyên nhân.

Những hình ảnh của viêm niêm mạc dạ dày: Có thể thấy đây là một hình ảnh tổn thương hoặc nhiều hình ảnh tổn thương kết hợp với nhau. Tổn thương có thể khu trú hay lan tỏa. Hình ảnh tổn thương nổi bật nhất có thể ở mức độ nhẹ, vừa hay nặng.

1.1.1. Phù nề (Edema)

Niêm mạc dạ dày trắng, nhạt màu, loang lổ. Có thể thấy những hình đa giác nổi rõ trên niêm mạc, biểu hiện phù nề niêm mạc ở mức độ nhẹ. Có những vùng sung huyết đỏ, ở vùng này nếp niêm mạc thô nổi rõ, trên có những chấm sung huyết đỏ rực, được chia làm 3 loại sau:

Loại sung huyết nhẹ: Đám sung huyết đỏ nhưng thay đổi màu sắc rõ.
Loại sung huyết trung bình: Đám sung huyết lớn hơn, màu đỏ rực.
Loại sung huyết nặng: Đám sung huyết rộng, màu đỏ rực

1.1.2. Viêm dạ dày do chấn thương:

Có thể chảy máu nhiều hoặc chảy máu rỉ rả.

1.1.3. Viêm xuất tiết (Exudate)

Trên niêm mạc có những mảng màu xanh nâu, vàng xám, hoặc đám tơ huyết lắng động, rất khó bong khi rửa. Viêm dạ dày này thường liên quan đến Helicobacter – Pylori.

1.1.4. Viêm dạ dày trợt nông phẳng (Flat erosio)( sướt phẳng)

Có 1 hay nhiều trụ nhỏ, trong những trường hợp nặng có ổ hoại tử (những tổn thương chưa phá hủy lớp cơ niêm dạ dày), có những mảng trắng xám có viền đỏ hoặc không có viền đỏ bao quanh, đáy ổ loét trợt, có thể các mủ đọng sâu khoảng 1mm. Ở hành tá tràng những ổ loét trợt nông, phẳng kết hợp với sung huyết mạnh tạo nên hình ảnh “xúc xích”.

1.1.5. Viêm dạ dày trợt nông lồi (loét kiểu hạt đậu) (Raised erosion) (sướt nhô cao)

Tạo thành dãy hoặc tổn thương riêng biệt, ổ viêm trợt gồ cao, trên đỉnh lõm.

Mức độ nhẹ: có 1 hoặc vài nốt trợt.

Mức độ vừa: có nhiều hạt.

Mức độ nặng: có rất nhiều hạt.

1.1.6. Viêm tăng sản (các nếp niêm mạc nhiều và to)

Nếp niêm mạc thô dày, khi bơm hơi căng không hết.

Mức độ nhẹ: Nếp niêm mạc dày < 5mm.
Mức độ vừa: nếp niêm mạc dày 5 – 10 mm.
Mức độ nặng: nếp niêm mạc dày > 10mm.

1.1.7. Viêm teo niêm mạc

Niêm mạc mỏng, nhẳn, màu vàng, các nếp niêm mạc thưa thớt, nhìn thấy mạch máu nổi rõ, thường kết hợp với dị sản.

1.1.8. Viêm teo nặng

Khi chưa bơm hơi căng đã nhìn rõ các mạng lưới mạch máu với kích thước khác nhau. Được chia làm 3 mức độ:

Mức độ nhẹ: nhìn thấy mạch máu rõ.
Mức độ vừa: nhìn thấy mạng lưới mạch máu.
Mức độ nặng: mạng lưới mạch máu nổi rõ, cong queo.

1.1.9. Viêm dạ dày chảy máu

Chảy máu dưới niêm mạc hoặc chảy máu vào dạ dày.

Chảy máu dưới niêm mạc: chấm xuất huyết kèm theo phù nề sung huyết.
Mảng chảy máu: mảng màu nâu hồng hoặc những chấm, vệt đen sẫm.

1.1.10. Viêm dạng hạt

Mức độ nhẹ: hạt nhỏ li ti.
Mức độ vừa: hạt to

1.2. Phân loại hình ảnh viêm niêm mạc dạ dày theo hệ thống Sydney

1.2.1. Viêm niêm mạc dạ dày phù nề sung huyết

Hay gặp, có những hình ảnh sau:

Là những đám sung huyết, trên có những hạt nhỏ li ti, niêm mạc mất tính chất nhẳn bóng, đôi khi thấy đám xuất tiết. Niêm mạc mủn và có những chấm đỏ chạy dọc vùng hang vị tới lổ môn vị. Hay gặp ở hang vị hoặc cả ở hang vị và thân vị.
Nguyên nhân do nhiễm Helicobacter Pylori nặng.

1.2.2. Viêm niêm mạc dạ dày do trào ngược dịch mật

Niêm mạc sung huyết đỏ rực, có dịch mật trào ngược qua lổ môn vị. Hay gặp trên bệnh nhân đã cắt dạ dày.

1.2.3. Viêm trợt phẳng

– Có nhiều vết trợt nông phẳng, có màng tơ huyết phủ ở đáy. Các vết trợt có thể tạo thành một đường bao quanh lổ môn vị. Hay gặp ở hang vị hoặc toàn bộ niêm mạc dạ dày.

– Nguyên nhân do dùng thuốc chống viêm loại không Steroides, Steroides…Do sốc hoặc do tăng urê máu trong suy thận giai đoạn cuối.

1.2.4. Viêm trợt lồi

– Viêm trợt lồi lên trên niêm mạc như hạt đậu, tập trung dọc theo các nếp niêm mạc.

– Tổn thương kèm theo: thường kết hợp với viêm dạ dày lympho, với đặc điểm thâm nhiễm lympho trên mặt lớp biểu mô phủ

1.2.5. Viêm teo niêm mạc dạ dày

Thấy các mạch máu nổi rõ ngay khi chứa bơm hơi, niêm mạc dạ dày nhạt màu, các nếp niêm mạc teo mỏng.
Tổn thương kèm theo: dị sản ruột và loạn sản biểu hiện bằng các mảng trắng xám óng ánh nhiều màu. Khi quan sát gần thấy có nhung mao. Có thể gặp sau cắt dạ dày.

1.2.6. Viêm niêm mạc chảy máu

Những chấm chảy máu nhỏ màu đỏ, hoặc màu nâu sẫm. Những màu đen trên niêm mạc phù nề và có thể thấy máu trong dạ dày.

1.2.7. Viêm niêm mạc phì đại

Nếp niêm mạc thô to, các niêm mạc chồng lên nhau, trên đỉnh các nếp niêm mạc có trợt nông.

Bệnh Menetrie: nhiều nhầy phủ lên các lớp niêm mạc thô, to, đỉnh của các lớp niêm mạc trông giống như polyp.
U dạ dày bài tiết gastrin: niêm mạc dạ dày vùng thân vị nổi rõ dễ thấy, tiết nhiều dịch trong.
Viêm dạ dày tăng tiết: các nếp niêm mạc thô to, màu sắc không đều, mất tính chất nhẵn, bóng, có nhiều dịch nhầy.

Hình ảnh dạ dày

1.3. Dị sản dạ dày

Có 3 típ dị sản: dị sản ruột và môn vị thường kết hợp với viêm teo niêm mạc dạ dày.

1.3.1. Dị sản ruột: thường liên quan đến ung thư dạ dày. Niêm mạc có cấu trúc nhung mao đầu tiên là những đám ở hang vị.

1.3.2. Dị sản môn vị: niêm mạc dạ dày giống niêm mạc bình thường của môn vị. Đầu tiên xuất hiện ở vùng thân vị sát với phần hang vị.

1.3.3. Dị sản lông: có cấu trúc lông mao mà bình thường không thấy ở ống tiêu hóa, ngay cả trường hợp loạn sản ở dạ dày. Loại dị sản này thấy trên bệnh nhân loét dạ dày, loạn sản dạ dày và ung thư dạ dày. Dị sản ở lớp biểu mô phủ cách xa tổn thương chính, kết hợp với viêm dạ dày mạn tính vừa.

1.4. Loét dạ dày

Loét dạ dày hay gặp ở bờ cong nhỏ nhất là chổ nối giữa phần hang vị và phần thân vị, hoặc ở phía trên góc bờ cong nhỏ, nhưng cũng có thể gặp ở bất cứ vị trí nào trong dạ dày.

Phân loại ổ loét:

1.4.1. Loét miệng nối: thường thấy sau cắt dạ dày do loét hành tá tràng.

1.4.2. Loét kiểu đường hầm: ổ loét chạy dọc theo bờ cong nhỏ từ tâm vị tới góc bờ cong nhỏ.

1.4.3. Loét do Stress: ổ loét do bỏng, do sốc ngoại khoa, do chấn thương, sốc giảm thể tích.

Ổ loét Cushing liên quan tới việc tăng áp lực trong thận.
Ổ loét Curling xảy ra khi bệnh nhân bị bỏng nặng.

1.4.4. Loét mạn tính: thường có 1 ổ, bờ phẳng, đáy sạch. Nếu có nhiều ổ loét hoặc ổ loét rộng là do dùng thuốc kháng viêm không Steroides.

Các giai đoạn của ổ loét:

Ổ loét hoạt động (A):

A 1: Ổ loét có thành thẳng đứng, bờ cao, không đều, đáy tròn nhẳn, sạch hoặc có chất xuất tiết đọng. Niêm mạc xung quanh ổ loét mềm, phù nề sung huyết, nhô cao, niêm mạc ở xa ổ loét có thể bị viêm teo, các nếp niêm mạc giảm. Nếu có thì các nếp niêm mạc bị co kéo về phía ổ loét sát tới tận bờ ổ loét.
A 2: Ổ loét trở nên nông hơn, nhỏ hơn, có hình bầu dục. Tổ chức hạt bắt đầu thay thế cho tổ chức hoại tử.

Lành ổ loét (H)

H 1: Niêm mạc xung quanh ổ loét bớt phù nề sung huyết, đáy ổ loét nhỏ hơn, tổ chức hạt dần dần thay thế toàn bộ tổ chức hoại tử.
H 2: Tổ chức của niêm mạc được tái tạo, ổ loét nhỏ hơn nữa, hoặc phẳng, hoặc chỉ còn một khe nhỏ. Các nếp niêm mạc đỡ phù nề nhiều, tạo thành những nếp nhăn nheo xung quanh ổ loét.

Liền sẹo ổ loét (S)

S 1: Liền sẹo đỏ: tổ chức xơ thay thế tạo thành vết sẹo, bờ ổ loét, niêm mạc xung quanh ổ loét còn phù nhẹ.
S 2: Liền sẹo trắng: tổ chức xơ thay thế hoàn toàn, niêm mạc xung quanh ổ loét hoàn toàn bình thường, chỉ còn lại một vết sẹo trắng.

1.5. Polyp dạ dày

Polyp dạ dày là hiện tượng quá sản của lớp biểu mô phủ, polyp có cuống hoặc không có cuống, có thể có 1 hoặc nhiều polyp.

Phân loại polyp:

1.5.1. Polyp tăng sản: là loại hay gặp nhất chiếm từ 70 – 90%, đường kính 1,5 cm. Loại có nhiều polyp chiếm từ 20 – 25% mặt nhẳn.

1.5.2. Polyp tuyến: là loại hay gặp sau loại polyp tăng sản, thường kết hợp với ung thư dạ dày và thường chuyển sang ác tính. Ung thư thường phát triển trên vùng có dị sản ruột. Trên bề mặt của polyp thường được phủ bởi những hạt thô to hoặc lớp niêm mạc đỏ không bình thường, trông như núm vú. Có thể thấy những vùng loạn sản với lớp nhung mao đặc biệt ở những polyp lớn. Polyp tuyến được chia làm 3 loại:

Polyp tuyến ống
Polyp tuyến nhung mao.

1.5.3. Polyp lớn đáy dạ dày: hay gặp ở những người trong gia đình có người bị bệnh polyp, không có liên quan đến dị sản ruột, niêm mạc dạ dày có thể bình thường hoặc viêm teo nhẹ.

1.5.4. Polyp lớn: thường có cuống và có 1 chiếc, cũng có khi có nhiều, kích thước từ 1,5 – 12 cm, màu trắng xám và chắc.

Phân loại polyp theo phân loại của Yamada

Yamada I: polyp nhô cao, đáy rộng.
Yamada II: polyp lồi lên, đáy hẹp hơn.
Yamada III: lồi lên, đáy nhỏ hoặc có chân rộng.
Yamada IV: polyp có chân.

2. Hành tá tràng

2.1. Viêm hành tá tràng

Phân loại viêm hành tá tràng:

Viêm hành tá tràng phù nề xuất tiết là loại hay gặp nhất, có những đám sung huyết, niêm mạc mất tính chất nhẵn bóng.
Viêm trợt hành tá tràng, có ít hoặc nhiều ổ loét trợt, thường có fibrin lắng đọng ở đáy vết loét trợt.
Viêm hành tá tràng chảy máu, niêm mạc phù nề, có những chấm chảy máu.
Viêm hành tá tràng dạng hạt: có nhiều hạt nhỏ, niêm mạc phù nề trên có trợt nhỏ.

Thường kết hợp với loét dạ dày và viêm thận mạn.

2.2. Loét hành tá tràng

Tỷ lệ loét hành tá tràng nhiều hơn loét dạ dày, nguyên nhân do tăng yếu tố tấn công hơn là do giảm yếu tố bảo vệ, ổ loét thường thấy ở mặt trước và mặt sau, có thể chỉ có 1 ổ loét hoặc nhiều ổ nếu có 2 ổ loét đối diện nhau gọi là “Kissing ulcer”.

Hình ảnh loét hành tá tràng:

Hành tá tràng biến dạng, do ổ loét đã liền sẹo.
Các giai đoạn của ổ loét giống như trong dạ dày, ổ loét cấp tính có bờ phù nề sung huyết mạnh.

2.3. Ung thư hành tá tràng

Khối u lành tính và ác tính ở hành tá tràng rất ít gặp. Khối u ở hành tá tràng thường gặp ở vị trí gần bóng Vater. Ung thư bóng Vater thường xâm lấn vào tá tràng.

2.4. Viêm hành tá tràng

Nguyên nhân là do dị sản dạ dày và Helicobacter pylori, phù nề, sung huyết, trợt.

2.5. Polyp hành tá tràng

Polyp tăng sản viêm nhiễm: là loại polyp hay gặp nhất, thường ở hành tá tràng và mặt sau tá tràng, kích thước 2 – 6 mm, niêm mạc thường không thay đổi hoặc phù nề, trợt và loét.
Dị sản dạ dày: thường ở ngay sau môn vị hoặc thành sau tá tràng, thường có nhiều, tập trung thành từng đám, từng mảng, có kích thước nhỏ 2 -6 mm hơi nhô cao, khó phân biệt với các nếp niêm mạc xung quanh.
Tăng sản tuyến Brunner: ở toàn bộ hành tá tràng và tá tràng, số lượng nhiều, kích thước nhỏ
Tăng sản nang lympho
Polyp tuyến

2.6. U dưới niêm mạc tá tràng:

U cơ, kích thước > 1 cm, bề mặt có thể viêm, loét.

2.7. Bệnh Sprue – Crohn và Whipple

Bệnh Sprue là một bệnh tự miễn, niêm mạc đường tiêu hóa bị tổn thương do caroten trong thức ăn, dẫn đến kém hấp thu và tiêu chảy. Tổn thương thường gặp ở tá tràng, các nếp niêm mạc bị mất nhung mao. Hình ảnh tổn thương qua nội soi là niêm mạc dầy, phù nề, mất nếp nhăn hoặc teo niêm mạc. Hình ảnh nội soi, mô bệnh học rất điển hình. Bệnh sẽ đỡ khi ăn chế độ không có Caroten. Nguy cơ ung thư cao nếu không điều trị. – Bệnh Crohn: khoảng 5% có tổn thương ở hành tá tràng, tổn thương loét nhỏ, sinh thiết chẩn đoán.
Bệnh Whipple: hiếm gặp, do tình trạng nhiễm trùng toàn thân có biểu hiện ở khớp, sụt cân và tiêu chảy. Nội soi thấy các nếp niêm mạc dầy lên, nhung mao to, phù nề ở tá tràng và hỗng tràng. Sinh thiết chẩn đoán.

Tài liệu tham khảo

Nội soi tiêu hoá. Bệnh viện Bạch Mai
Jean Macr Canard (2011), Gastrointestinal Endoscopy in practice. Elsevier Churchill Livingstone.