Sốt xuất huyết Dengue là bệnh truyền nhiễm gây dịch do vi rút Dengue gây nên. Vi rút Dengue có 4 týp huyết thanh là DEN-1, DEN-2, DEN-3 và DEN-4. Bệnh xảy ra quanh năm, thường gia tăng vào mùa mưa. Bệnh gặp ở cả trẻ em và người lớn. Đặc điểm của sốt xuất huyết Dengue là sốt, xuất huyết và thoát huyết tương, có thể dẫn đến sốc giảm thể tích tuần hoàn, rối loạn đông máu, suy tạng, nếu không được chẩn đoán sớm và xử trí kịp thời dễ dẫn đến tử vong.
1. Điều trị xuất huyết nặng
– Nhịn ăn uống.
– Tránh đặt sonde dạ dày ngoại trừ xuất huyết tiêu hóa ồ ạt thì nên đặt qua đường miệng.
– Vitamine K1 tĩnh mạch liều 1mg/kg/ngày, tối đa 20mg/ngày.
– Omeprazole 1 mg/kg truyền tĩnh mạch hoặc các thuốc ức chế bơm Proton khác (PPI): Pantoprazol, Esomeprazol nếu nghi viêm loét dạ dày.
– Truyền máu và chế phẩm máu.
1.1 Truyền máu
– Khi người bệnh có sốc nghi mất máu cần phải tiến hành xác định nhóm máu để truyền máu khi cần.
– Chỉ định truyền máu.
+ Hct ≤ 35% kèm sốc thất bại hoặc đáp ứng kém với bù dịch ≥ 40ml/kg.
+ Hct giảm nhanh > 20% kèm sốc thất bại hoặc đáp ứng kém với bù dịch.
+ Hct ≤ 40% kèm đang xuất huyết ồ ạt.
– Truyền hồng cầu lắng hoặc máu toàn phần trong đó ưu tiên hồng cầu lắng.
+ Hồng cầu lắng 5 – 10ml/kg, hoặc
+ Máu toàn phần (mới lấy < 7 ngày) 10 – 20ml/kg.
1.2 Truyền huyết tương tươi đông lạnh
– Chỉ định truyền huyết tương tươi đông lạnh: rối loạn đông máu nặng (PT > 2 lần bình thường hoặc INR > 1,5) kèm ít nhất 1 tiêu chuẩn:
+ Đang xuất huyết nặng.
+ Có chỉ định chọc màng phổi, màng bụng.
+ Truyền máu khối lượng lớn (≥ 1/2 thể tích máu).
– Liều: 10-20ml/kg/2-4 giờ.
1.3 Truyền kết tủa lạnh
– Chỉ định truyền kết tủa lạnh: đang xuất huyết nặng kèm Fibrinogen < 1 g/L.
– Liều: 1 túi/6kg (1 túi chứa 150mg Fibrinogen).
1.4 Truyền tiểu cầu
– Chỉ định truyền tiểu cầu:
+ Tiểu cầu < 5.000/mm3 (xem xét tùy từng trường hợp).
+ Tiểu cầu < 50.000/mm3 kèm đang xuất huyết nặng hoặc có chỉ định chọc màng phổi, màng bụng.
– Liều: 1 đơn vị tiểu cầu đậm đặc/5kg hoặc 1 đơn vị tiểu cầu chiết tách/10kg truyền trong 1-2 giờ.
2. Điều trị rối loạn toan kiềm trong sốt xuất huyết .
– Toan chuyển hóa (pH < 7,35 và/hoặc HCO3– < 17): Natri bicarbonate 4,2% 2ml/kg tĩnh mạch chậm.
– Hạ đường huyết (đường huyết < 40mg/dl): Dextrose 30% 1-2ml/kg tĩnh mạch chậm.
– Hạ Calci huyết (Calci ion hóa < 1mmol/L): Calci clorua 10% 0,1-0,2 ml/kg (tối đa 2-5ml/liều), pha loãng trong Dextrose 5% 10-20ml tĩnh mạch chậm 5-10 phút.
– Hạ Natri máu nặng kèm rối loạn tri giác (Natri máu < 125mEq/l): Natriclorua 3% 4ml/kg truyền tĩnh mạch trong 30 phút, lặp lại khi cần.
3. Điều trị sốt xuất huyết có suy tạng nặng
3.1 Tổn thương gan, suy gan cấp
* Phân độ tổn thương gan cấp trong SXHD.
+ (1) Nhẹ: AST, ALT 120 – < 400U/L.
+ (2) Trung bình: AST, ALT 400 – < 1000U/L.
+ (3) Nặng hoặc suy gan cấp: AST, ALT ≥ 1000U/L, có hoặc không có bệnh lý não gan.
* Điều trị tổn thương gan cấp trung bình
– Nhập viện điều trị.
– Tránh dùng các thuốc hại gan.
– Truyền dịch nếu có chỉ định.
+ Tránh dùng dung dịch Ringer lactate, paracetamol trong trường hợp tổn thương gan mức độ trung bình, nặng.
+ Dung dịch được chọn: NaCl 0,9% hoặc Ringer acetate, Dextrosaline. Hạn chế dùng dung dịch HES.
* Điều trị tổn thương gan nặng, suy gan cấp. Điều trị tương tự tổn thương gan trung bình kèm.
– Hỗ trợ hô hấp khi cần.
– Điều trị hạ đường huyết nếu có.
– Hạn chế dịch 2/3-3/4 nhu cầu.
– Điều trị rối loạn điện giải nếu có.
– Vitamin K1 1mg/kg tĩnh mạch chậm, tối đa 20mg/ngày.
– Điều trị rối loạn đông máu: truyền huyết tương đông lạnh.
– Kháng sinh khi nghi ngờ nhiễm khuẩn.
* Trong bệnh lý não gan.
– Xem xét truyền tĩnh mạch N Acetyl Cystein khi suy gan cấp nếu có điều kiện.
+ Tấn công: 150mg/kg truyền tĩnh mạch (TTM) trong 1 giờ.
+ Duy trì: 50mg/kg TTM trong 4 giờ, sau đó 100mg/kg TTM trong 16 giờ. Sau đó tiếp tục TTM 6,25mg/kg/giờ trong 48-72 giờ.
– Lactulose.
– Thụt tháo.
– Lọc máu liên tục ± thay huyết tương khi có suy đa cơ quan hoặc thất bại điều trị nội khoa.
– Điều trị tăng áp lực nội sọ (nếu có): Mannitol 20% liều 0,5g/kg/lần TTM nhanh 30 phút, lặp lại mỗi 8 giờ, có thể phối hợp xen kẽ Natri chlorua 3% 4ml/kg/30 phút, lặp lại mỗi 8 giờ.
– Lưu ý: điều trị hỗ trợ tổn thương gan cần lưu ý chống sốc tích cực nếu có, hô hấp hỗ trợ sớm nếu sốc không cải thiện, theo dõi điện giải đồ, đường huyết nhanh, khí máu động mạch, amoniac máu, lactate máu, đông máu toàn bộ mỗi 4-6 giờ để điều chỉnh kịp thời các bất thường nếu có.
3.2 Tổn thương thận cấp.
– Chẩn đoán tổn thương thận cấp:
+ Tiểu ít < 0,5ml/kg/giờ, và
+ Creatinine máu tăng ≥ 1,5-2 lần trị số bình thường hoặc độ thanh thải Creatinine (eCrCl) giảm ≥ 50%.
– Điều trị:
+ Chống sốc: dịch truyền, vận mạch, hạn chế dùng HES, xem xét chỉ định dùng albumin.
+ Điều trị bảo tồn tổn thương thận: hạn chế dịch nhập, tránh thuốc tổn thương thận.
+ Theo dõi cân nặng và cân bằng dịch xuất – nhập.
+ Xem xét chọc dẫn lưu ổ bụng khi có tăng áp lực ổ bụng nặng (áp lực bàng quang > 27cmH2O).
+ Thận nhân tạo (lọc máu chu kỳ) khi suy thận cấp kèm quá tải hoặc hội chứng ure huyết, toan chuyển hóa nặng, tăng kali máu thất bại điều trị nội khoa ở bệnh nhân huyết động ổn định.
+ Lọc máu liên tục khi suy thận cấp hoặc tổn thương đa cơ quan ở bệnh nhân huyết động không ổn định.
3.3 Sốt xuất huyết Dengue thể não.
– Chẩn đoán: rối loạn tri giác, co giật hoặc có dấu thần kinh khu trú, loại trừ các nguyên nhân khác: hạ đường huyết, rối loạn điện giải, kiềm toan, giảm oxy máu nặng, xuất huyết não, màng não, viêm não, màng não do nguyên nhân khác.
– Điều trị:
+ Đầu cao 30°.
+ Thở oxy.
+ Chống co giật (nếu có): Diazepam 0,2mg/kg tĩnh mạch chậm, có thể bơm qua đường hậu môn 0,5mg/kg khi không tiêm tĩnh mạch được. Nếu không hiệu quả lặp lại liều thứ 2 sau 10 phút, tối đa 3 liều. Nếu thất bại thêm Phenobarbital 10-20mg/kg TTM trong 15-30 phút.
+ Điều trị hạ đường huyết (nếu có): Dextrose 30% 1-2ml/kg (trẻ < 1 tuổi Dextrose 10% 2ml/kg).
+ Điều chỉnh rối loạn điện giải – toan kiềm.
+ Chống phù não, chỉ định khi lâm sàng bệnh nhân có dấu hiệu tăng áp lực nội sọ: phản xạ mắt búp bê, dấu hiệu mất vỏ (tay co chân duỗi) hoặc mất não (duỗi tứ chi), đồng tử dãn một hoặc hai bên, phù gai thị, thở Cheynes-Stokes hay cơn ngừng thở hoặc tam chứng Cushing (mạch chậm, huyết áp cao, nhịp thở bất thường).
– Điều trị tăng áp lực nội sọ: Mannitol 20% liều 0,5g/kg/lần TTM nhanh 30 phút, lặp lại mỗi 8 giờ, có thể phối hợp xen kẽ Natri chlorua 3% 4ml/kg/30 phút, lặp lại mỗi 8 giờ.
+ Đặt nội khí quản thở máy: tăng thông khí giữ PaCO2 30 – 35mmHg.
+ Thuốc hạ nhiệt đặt hậu môn paracetamol 10-15mg/kg/lần, ngày 4 lần nếu có sốt.
3.4 Viêm cơ tim, suy tim.
– Đo CVP để đánh giá thể tích tuần hoàn.
– Xét nghiệm: X quang ngực, đo điện tâm đồ, siêu âm tim, điện giải đồ.
– Điều trị: vận mạch noradrenalin, dobutamin, dopamine, adrenalin, milrinon. Xem xét chỉ định ECMO.
4. Dư dịch trong sốt xuất huyết
4.1 Chẩn đoán: khám lâm sàng tìm dấu hiệu
– Dư dịch ngoài lòng mạch: phù nhẹ mi mắt, mặt, chi, bụng báng, không phù phổi.
– Dư dịch trong và ngoài lòng mạch kèm quá tải dịch, hoặc phù phổi: phù nhẹ mi mắt, mặt, chi, bụng báng to, thở nhanh, tĩnh mạch cổ nổi, gan to, có thể kèm phù phổi: khó thở, ran rít, trào bọt hồng, phổi có ran ẩm, nổ, nhịp tim Gallop.
– X quang phổi, đo và theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm.
4.2 Điều trị
* Dư dịch, không phù phổi, kèm sốc N4-N5.
– Hct cao: truyền cao phân tử hoặc albumine 5% 10ml/kg/1-2 giờ.
– Hct bình thường hoặc thấp: truyền máu, hồng cầu lắng 5ml/kg/1 giờ.
* Quá tải dịch, không phù phổi kèm huyết động học bình thường và Hct bình thường hoặc thấp ở ngày tái hấp thu (N6-N7).
– Thường do Hct bị pha loãng do tái hấp thu.
– Giảm tốc độ dịch truyền.
– Nằm đầu cao thở NCPAP hoặc thở máy không xâm lấn.
– Sử dụng vận mạch dopamine hoặc dobutamine.
– Xem xét furosemide vào N7 của bệnh, liều thấp 0,5mg/kg tĩnh mạch chậm sau đó xem xét truyền furosemide liên tục.
– Theo dõi sát, xem xét ngưng dịch.
* Phù phổi
– Ngưng dịch.
– Nằm đầu cao thở NCPAP hoặc thở máy không xâm lấn hoặc xâm lấn.
– Dobutamine 5-10μg/kg/phút.
– Furosemide 0,5-1mg/kg tĩnh mạch chậm lặp lại sau 1 giờ khi cần và tình trạng huyết động cho phép.
Lưu ý:
Khi có tràn dịch màng bụng, màng phổi gây khó thở, SpO2 giảm xuống dưới 92%, nên cho người bệnh thở NCPAP trước. Nếu không cải thiện mới xem xét chỉ định chọc hút để giảm bớt dịch màng bụng, màng phổi.
NGUỒN TÀI LIỆU
- Quyết định số 3705/QĐ-BYT ngày22 tháng 8 năm 2019 của Bộ trưởng Bộ Y tế
Leave a Reply