Ứng dụng của điểm MELD trong các bệnh lý gan mạn

Diễn tiến của bệnh lý xơ gan rất đa dạng, qua nhiều giai đoạn và tiên lượng của mỗi giai đoạn cũng rất khác nhau. Thang điểm MELD và các biến thể là công cụ hữu ích giúp lượng giá tiên lượng của bệnh nhân mắc bệnh gan mạn, giúp định hướng điều trị và chăm sóc phù hợp. Ứng dụng điểm MELD  chủ yếu là để đánh giá sự cần thiết của ghép gan và nguy cơ của một số biện pháp điều trị .

1. Cách tính thang điểm MELD

Có nhiều công cụ giúp tính điểm theo mô hình MELD. Cách tính điểm MELD nguyên bản được hệ thống UNOS chấp thuận để sử dụng đánh gía mức độ ưu tiên của bệnh nhân chờ ghép gan có công thức như sau:

Khi sử dụng công thức này, hệ thống UNOS yêu cầu sử dụng giá trị là 1 cho tất cả các giá trị dưới 1 để tránh sai số. Khi các giá trị trên đều có giá trị <1 thì điểm MELD tối thiểu là 6. Ngoài ra, UNOS chọn ngưỡng trên cho MELD là 40 điểm.

Để tránh sự không đồng đều trong trường hợp các bệnh nhân đồng mắc suy thận khi sử dụng MELD để đánh giá tiên lượng bệnh gan mạn, giá trị tối đa của MELD được chọn là 4mg/dL. Nếu bệnh nhân đang được lọc thận tối thiểu 2 lần mỗi tuần hoặc thẩm phân tĩnh mạch liên tục trong 24h trong tuần qua; giá trị creatinine được chọn là 4 mg/dL.

2. Ứng dụng của thang điểm MELD

Vai trò phổ biến của thang điểm MELD đánh giá mức độ ưu tiên trong các bệnh nhân bệnh gan mạn chờ đợi ghép gan, chấp thuận bởi United Network for Organ Sharing (UNOS) – hệ thống duy nhất tại Hoa Kỳ chuyên về lĩnh việc hiến tặng và nhận tạng. Ngoài ra, trong khuôn khổ của bệnh lý gan mạn, điểm MELD cũng giúp tiên lượng tử suất của bệnh nhân sau phẫu thuật tạo đường thông cửa chủ trong gian qua tĩnh mạch cảnh trong (Transjugular intrahepatic portosystemic shunt – TIPS) và một số ứng dụng khác.

2.1. Đánh giá mức độ ưu tiên trong ghép tạng

Ghép gan được cân nhắc trong cả các bệnh lý gan cấp nặng và các bệnh lý gan mạn giai đoạn muộn. Trong trường hợp đánh giá thứ tự ưu tiên nhận gan trong ở các bệnh nhân có bệnh gan mạn, UNOS chấp thuận ứng dụng điểm MELD để đánh giá thứ tự ưu tiên trong ghép gan từ năm 2002. Thang điểm MELD-Na cũng được chấp thuận sử dụng với mục đích tương tự từ năm 2016.

Các bệnh nhân nằm trong danh sách ghép gan của UNOS được đánh giá theo thang điểm MELD định kỳ. Các bệnh nhân có điểm MELD cao hơn – có mức độ bệnh nặng hơn được đánh giá định kỳ thường xuyên hơn. Các bệnh nhân MELD cao hơn 25 được đánh giá mỗi 7 ngày. Điểm MELD có thể biến động đôi chút do diễn biến của các bệnh lý gan mạn, đặc biệt là xơ gan. Điểm này sẽ thể hiện tử suất trong vòng 3 tháng các bệnh nhân gan mạn, cho thấy khả năng ghép gan sẽ có lợi ích cải thiện tử suất so với tiếp tục điều trị bằng các biện pháp khác. Các nghiên cứu khi xây dựng thang điểm MELD cho thấy, điểm MELD càng cao thì bệnh nhân càng có nhiều lợi ích về cải thiện tử suất nếu ghép gan.

Lưu ý một số trường hợp mà bệnh lý gan nền mạn có thể đe dọa đến sống còn của bệnh nhân bằng những cơ chế bên cạnh làm giảm chức năng gan. Như vậy, thang điểm MELD cổ điển sẽ không phù hợp để đánh giá nguy cơ tử vong của bệnh nhân trong một số bệnh lý. Một số bệnh lý mà thang điểm MELD có thể không tiên lượng đầy đủ nguy cơ tử vong của bệnh nhân:

• Ung thư tế bào biểu mô gan (Hepatocellular carcinoma – HCC)
• Xơ nang
• Tăng oxalat niệu nguyên phát
• Hội chứng gan phổi
• Ung thư biểu mô đường mật
• Huyết khối động mạch gan

  

2.2. Cân nhắc thủ thuật TIPS

Thang điểm MELD được phát triển ban đầu để dự đoán tỉ lệ sống còn của bệnh nhân sau thủ thuật đặt TIPS. Kết cục sau thủ thuật đặt TIPS tốt hơn khi thực hiện trên các bệnh nhân có điểm MELD nhỏ hơn 14. Nhìn chung, tránh thực hiện thủ thuật TIPS ở các bệnh nhân có điểm MELD cao hơn 24. Cần cân nhắc kỹ càng khi quyết định thực hiện TIPS ở các bệnh nhân có điểm MELD từ 15 đến 24. Khi điểm MELD trên 24, bệnh nhân được chấp nhận là có chỉ định ghép gan, nếu có thể thì sẽ trì hoãn TIPS để chờ đợi ghép gan.

2.3. Tiên lượng viêm gan do rượu

Các nghiên cứu gần đây cũng cho thấy khả năng tiên lượng tử  suất ở các bệnh nhân viêm gan liên quan đến rượu trong khoảng thời gian 90 ngày. Trong đó, một số dữ liệu cũng cho thấy, điểm MELD có giá trị nhất trong tiên lượng các bệnh nhân trong bệnh cảnh trên. Điểm MELD trên 20 được nhận định là tình trạng viêm gan liên quan đến rượu mức độ nặng và được cân nhắc điều trị bằng glucocorticoids.

2.4. Hội chứng gan thận

Ở các bệnh nhân nghi ngờ hay có biểu hiện rõ ràng của hội chứng gan thận, điểm MELD từ 20 trở lên cho thấy tiên lượng thời gian sống khi không ghép gan thấp hơn đáng kể so với các bệnh nhân có điểm MELD thấp hơn.

2.5. Chảy máu ở các vị trí giãn tĩnh mạch

Nhiều nghiên cứu cho thấy giá trị liên lượng của MELD ở các bệnh nhân có chảy máu cấp từ các vị trí giãn tĩnh mạch do tăng áp cửa. Điểm MELD càng lớn thì nguy cơ tử vong càng cao. Ví dụ, điểm MELD trên 19 thì bệnh nhân có tiên lượng tử vong trong 6 tuần là 20%.

2.6. Đánh giá nguy cơ tử vong do phẫu thuật

Các bệnh nhân xơ gan có tỉ lệ tử vong cao hơn ở giai đoạn chu phẫu. Điểm MELD được giá để tiên lượng nguy cơ tử vong của bệnh nhân xơ gan giai đoạn chu phẫu của các phẫu thuật lớn như phẫu thuật đường tiêu hóa, chỉnh hình và tim mạch.

Ngoài ra còn một số phiên bản khác nhau của thang điểm MELD  như MELD phối hợp, MELD dành cho Nhi khoa. Các bài viết về sinh bệnh học, các giai đoạn và tiên lượng của bệnh lý xơ gan có trên chuyên trang https://vinmecdr.com/