Điểm MELD và các biến thể trong tiên lượng bệnh nhân xơ gan

Xơ gan là một bệnh gan mạn tính được đặc trưng bởi sự phá hủy tiến triển của tế bào gan và thay thế chúng bằng mô sẹo. Diễn tiến của bệnh lý xơ gan rất đa dạng, qua nhiều giai đoạn và tiên lượng của mỗi giai đoạn cũng rất khác nhau. Thang điểm MELD và các biến thể là một công cụ hữu ích giúp lượng giá tiên lượng của bệnh nhân xơ gan, giúp định hướng điều trị và chăm sóc phù hợp.

1. Các giai đoạn của xơ gan

Xơ gan là kết cục chung của rất nhiều bệnh gan mạn tính khác nhau, đặc trưng về mô bệnh học của xơ gan là sự thay thế cấu trúc nhu mô gan bình thường bằng mô sợi. Sự hóa sợi này có thể được kích thích từ nhiều yếu tố khác nhau và có sự tham gia của rất nhiều loại tế bào ở nhu mô gan

Diễn tiến của xơ gan thông thường được chia làm hai giai đoạn chính là xơ gan còn bù và xơ gan mất bù. Xơ gan được gọi là mất bù khi có sự phát triển của các biến chứng chảy máu ở các vị trí giãn của tĩnh mạch thực quản, báng bụng, bệnh não gan hay ung thư tế bào biểu mô gan. Về phương diện lâm sàng, có thể chia xơ gan thành 04 giai đoạn:

• Giai đoạn 1: xơ gan nhưng chưa có xuất hiện của báng bụng và giãn tĩnh mạch thực quản.
• Giai đoạn 2: xơ gan với sự xuất hiện của các giãn tĩnh mạch thực quản nhưng không chảy máu, không có báng bụng
• Giai đoạn 3: xơ gan có bụng báng, có thể kèm hoặc không kèm theo các giãn tĩnh mạch thực quản.
• Giai đoạn 4: xơ gan có cháy máu tại các vị trí giãn tĩnh mạch thực quản, có hoặc không có báng bụng

Theo hệ thống phân giai đoạn này, giai đoạn 1 và 2 tương ứng với xơ gan còn bù; giai đoạn 3 và 4 tương ứng với xơ gan mất bù.

2. Tiên lượng bệnh nhân xơ gan

Nguyên nhân gây chết ở các bệnh nhân xơ gan mất bù thường chính là các biến chứng nặng của bệnh lý xơ gan và suy các cơ quan khác ngoài gan. Các biến chứng liên quan đến tăng áp lực hệ tĩnh mạch cửa, ung thư tế bào biểu mô gan (hepatocellular carcinoma – HCC) hay nhiễm trùng là các nguyên nhân hàng đầu.

Tiên lượng của bệnh nhân xơ gan không chỉ phụ thụ thuộc các giai đoạn của bệnh mà còn phụ thuộc vào sự có mặt của các bệnh đồng mắc. Một số thang điểm dùng để đánh giá tiên lượng bệnh nhân xơ gan như Child-Turcotte-Pugh (hay thường gọi là Child-Pugh), MELD, định lượng yếu tố von Willebrand, đo chênh áp tĩnh mạch gan cũng có giá trị tiên lượng. Điểm MELD và các biến thể có vai trò quan trọng trong tiên lượng bệnh nhân xơ gan. Nhìn chung giá trị của điểm MELD và các biến thể không có nhiều khác biệt.

3. Thang điểm MELD và các biến thể

Thang điểm Mô hình bệnh gan giai đoạn cuối (Model for End-stage Liver Disease – MELD)  được phát triển để đánh giá mức độ của bệnh gan mạn tính dựa trên các giá trị cận lâm sàng gồm bilirubin, creatinine huyết thương và tỷ số INR để đoán khả năm sống của bệnh nhân trong giai đoạn 3 tháng sau thủ thuật tạo đường thông cửa chủ trong gian qua tĩnh mạch cảnh trong (Transjugular intrahepatic portosystemic shunt – TIPS). Điểm MELD càng cao tương ứng với khả năng tử vong trong vòng 3 tháng của bệnh nhân bệnh gan mạn càng cao. Tại Hoa Kỳ, điểm MELD được tổ chức chuyên về ghép tạng duy nhất là Network for Organ Sharing (UNOS) sử dụng để quyết định mức độ ưu tiên của bệnh nhân chờ đợi ghép gan

Những mô hình đầu tiên của MELD bao gồm cả các nguyên nhân của bệnh gan như là tắc mật, do rượu hoặc không do rượu. Sau đó, các yếu tố nguyên nhân được đưa ra khỏi mô hình của MELD để phát triển thành công cụ đánh giá mức độ của các bệnh gan mạn nói chung bất kể nguyên nhân.

3.1. Cách tính thang điểm MELD

Có nhiều công cụ giúp tính điểm theo mô hình MELD. Cách tính điểm MELD nguyên bản được hệ thống UNOS chấp thuận vào năm 2002 để sử dụng đánh gía mức độ ưu tiên của bệnh nhân chờ ghép gan:

Khi sử dụng công thức này, hệ thống UNOS yêu cầu sử dụng giá trị là 1 cho tất cả các giá trị dưới 1 để tránh sai số. Khi các giá trị trên đều có giá trị <1 thì điểm MELD tối thiểu là 6. Ngoài ra, UNOS chọn ngưỡng trên cho MELD là 40 điểm.

Để tránh sự không đồng đều trong trường hợp các bệnh nhân bị suy thận khi sử dụng MELD để đánh giá tiên lượng bệnh gan mạn, giá trị tối đa của MELD được chọn là 4mg/dL. Nếu bệnh nhân đang được lọc thận tối thiểu 2 lần mỗi tuần hoặc thẩm phân tĩnh mạch liên tục trong 24h trong tuần qua; giá trị creatinine được dùng là 4 mg/dL.

3.2. Cách tính thang điểm MELD-Na

Hạ natri máu cũng là một biến chứng hay gặp ở bệnh nhân suy gan. Nhiều bằng chứng cho thấy mức độ hạ natri máu cũng là một dấu hiệu thể hiện mức độ của bệnh lý xơ gan. Năm 2016, thang điểm MELD được bổ sung thêm giá trị natri máu, biến thể của than MELD này được gọi là thang điểm MELD-Na. Thang điểm MELD-Na cũng được UNOS chấp thuận để đánh giá độ ưu tiên của bệnh nhân chờ ghép gan. Điểm MELD-Na được tính như sau: