Chẩn đoán và điều trị bệnh thấp tim

Thấp tim là bệnh viêm lan tỏa các tổ chức liên kết, các cơ quan thường bị tổn thương là tim, khớp, hệ thần kinh trung ương, da và tổ chức dưới da. Trong đó tổn thương tim quan trọng nhất vì có thể đưa đến tử vong trong giai đoạn cấp của bệnh hoặc có thể thành sẹo làm biến dạng van tim đưa đến bệnh tim do thấp.
Bệnh có liên quan đến quá trình viêm nhiễm đường hô hấp trên (viêm họng, viêm amygdales) do liên cầu khuẩn beta tan máu nhóm A gây ra.

 1. Sinh bệnh học và nguyên nhân

1.1  Sinh bệnh học

Tổn thương viêm nhiễm tìm thấy ở nhiều nơi trên cơ thể, chủ yếu là tim, não, khớp và da.

Viêm tim do thấp là viêm tim toàn bộ: màng ngoài tim, cơ tim, và nội mạc cơ tim. 2 thành phần quan trọng là van tim và cơ tim. Sức co bóp của tim hiếm khi giảm và troponin hầu như không tăng. Van tim bị tổn thương do quá trình viêm tạo nốt xơ trên bề mặt van tim và các thành phần dây chằng, vòng van cũng bị tổn thương gây giãn hay bị kéo căng. Van 2 lá là ảnh hưởng nặng nề nhất tiếp theo là van động mạch chủ, van 3 lá và van phổi rất hiếm khi bị tổn thương.

Thể Aschoff trên mô cơ tim ở nhĩ là đặc trưng cho bệnh thấp. bao gồm: phù nề, sợi collagen, và thay đổi đặc trưng của mô liên kết

1.2  Nguyên nhân

Nguyên nhân gây bệnh thấp tim là do liên cầu khuẩn ( tan máu nhóm A (LCK)
Bằng các phản ứng huyết thanh đặc hiệu, người ta đã phân lập được trên 80 týp khác nhau của LCK nhóm A, trong đó có 10 tuýp hay gặp là  týp 1, 3, 5, 6, 14, 18, 19, 24, 27, 29.
Tổn thương khởi đầu của LCK nhóm A là viêm họng, viêm amygdales, có thể gây bệnh thấp tim. Các tổn thương khởi đầu ở da do LCK không gây nên bệnh thấp tim.

 2. Chẩn đoán bệnh thấp tim

Chẩn đoán theo tiêu chuẩn Jones.

Tiêu chuẩn này được chia thành 3 nhóm:

Nhóm 1: Biểu hiện chính

• Viêm tim
• Viêm  khớp
• Múa vờn
• Hồng ban
• Nốt : dưới da

Nhóm 2: Biểu hiện phụ

• Lâm sàng: Đau khớp, Sốt
•  Cận lâm sàng: CRP, VS tăng, PR kéo dài

Nhóm 3: Bằng chứng nhiễm liên cầu nhóm A trước đó:

• Cấy dịch họng hay test nhanh kháng nguyên liên cầu
• Tăng hay gia tăng nồng độ kháng thể chống liên cầu

Chẩn đoán thấp khi có bằng chứng nhiễm liên cầu và: 2 triệu chứng chính hay 1 chính và 2 phụ.

2.1  Bệnh sử:

• Tiền căn viêm họng do liên cầu, 1-5 tuần (trung bình 3 tuần). Thời gian ủ bệnh có thể  2-6 tháng (múa vờn).
•  Mệt mỏi, xanh xao và các triệu chứng khác như chảy máu mũi (5-10%) và đau bụng.
• Tiền căn gia đình có người bị thấp.

2.2  Biểu hiện chính:

•       Viêm khớp:

Thường gặp nhất của thấp (70%), liên quan đến khớp lớn (gối, cổ chân, khuỷu, cổ tay), nhiều khớp xảy ra cùng lúc hay di chuyển. Nếu bệnh nhân được sử dụng Salicylate, triệu chứng cải thiện rất nhanh, sau 48 giờ không giảm thì không nghĩ đến thấp. Tự hết trong vòng 7-10 ngày

•       Viêm tim:

Xảy ra 50 %. Tim nhanh (không tương ứng với sốt). Nếu không,  ít nghĩ đến viêm tim. Âm thổi của hở 2 lá, hở chủ do viêm van tim. Tổn thương kéo dài và lặp đi lặp lại dẫn đến tổn thương mạn tính, không hồi phục gây hẹp hở van tim.

•   Viêm màng ngoài tim: tiếng cọ màng tim, tràn dịch, đau ngực và thay đổi ECG. Thường phải kết hợp viêm van tim và tràn dịch màng tim thường không đáng kể và hầu như không gây chèn ép tim.
•       Hồng ban vòng:

10% thấp khớp cấp, không ngứa ,chủ yếu ở thân mình và phần gần mặt trong của các chi, không bao giờ trên mặt. Rash mau phai biến mất khi tiếp xúc lạnh và tái xuất hiện khi tiếp xúc với nhiệt.

•       Nốt dưới da:

2-10%, đặc biệt trong trường hợp tái phát, không xuất hiện 1 mình. Kích thước 0.2-2cm di động, cứng không đau, không ngứa, đối xứng, đơn độc hay từng chùm ở bề mặt duỗi của các khớp. Xuất hiện kéo dài và hay kết hợp với viêm tim. Xảy ra 10% viêm khớp dạng thấp hay là nốt dưới da lành tính ở trẻ em và người lớn

•       Múa vờn Sydenham:

15% bệnh nhân. Chủ yếu ở trẻ gái (8-12 tuổi). Rối loạn thần kinh (múa vờn, giảm trương lực) và tâm thần (lo lắng, cảm xúc thay đổi, ám ảnh…). Bắt đầu với thay đổi cảm xúc, hành vi kéo dài 1-4 tuần, sau đó là múa vờn (4-18 tháng) và tiếp theo là yếu vận động của cơ. Yếu cơ và giảm trương lực có thể kéo dài trung bình 7 tháng (17 tháng) trước khi hồi phục dần dần và không để lại di chứng.

2.3  Biểu hiện phụ

Triệu chứng phụ:

•       Đau khớp nhưng không viêm Không được xem là tiêu chuẩn phụ nếu viêm khớp đã được tính như là tiêu chuẩn chính trong chẩn đoán.
•       Sốt: thường > 38.8  trong giai đoạn sớm của thấp mà không điều trị.
•       Cận lâm sàng: CRP, tốc độ lắng máu tăng.
•       PR kéo dài
•       Bằng chứng của nhiễm liên cầu nhóm A trước đó:
•       Bệnh sử của đau họng hay sốt tinh hồng nhiệt đủ bằng chứng nhiễm liên cầu beta tan huyết nhóm A.
•       Cấy dịch cổ họng hay test kháng nguyên ít có giá trị so với test kháng thể vì không phân biệt giữa nhiễm liên trùng gần đây hay là người lành mang trùng.
•       Test kháng thể là có giá trị nhất. Khởi phát của biểu hiện thấp trùng với đỉnh của nồng độ kháng thể. Antistreptolysin O (ASO) được dùng rộng rãi nhất. Tăng trong 80% bệnh nhân thấp và 20% người bình thường. 67% bệnh nhân múa vờn có tăng ASO. Hiệu giá > 333 đơn vị Todd ở trẻ em và 250 đơn vị Todd ở người lớn  được gọi là tăng. ASO thấp không loại thấp.

2.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán thấp tim :

Chẩn đoán thấp tim khi có :
– 2 tiêu chuẩn chính và 1 bằng chứng nhiễm LCK hoặc
– 1 tiêu chuẩn chính, 2 tiêu chuẩn phụ và 1 bằng chứng nhiễm LCK.

3. Biến chứng bệnh thấp tim

Di chứng van tim thường gặp các dạng sau:
– Hở hoặc hẹp van hai lá , hoặc dạng tổn thương kết hợp.
– Hở van động mạch chủ

4.  Điều trị bệnh thấp tim

4.1. Chống nhiễm khuẩn :

Penicillin G : 1 triệu đơn vị/ngày tiêm bắp chia 2 lần trong 10 ngày. Sau đó chuyển sang điều trị dự phòng tái phát (phòng thấp cấp II).
Nếu dị ứng với Penicillin thì dùng Erythromycin 1g/ngày, uống trong 10 ngày rồi chuyển sang điều trị phòng thấp cấp II.

4.2. Chống viêm :

– Thể viêm đa khớp đơn thuần :
Aspirine : 100 mg/kg/ngày x 7 ngày. Sau đó giảm còn 60 mg/kg/ngày x 3 – 4 tuần.
Chia nhỏ liều uống cách 4 – 6 giờ/lần. Uống cùng với sữa hoặc sau khi ăn để giảm sự kích thích dạ dày.
– Thể viêm tim :
Prednisolone : 2 mg/kg/ngày x 2 – 3 tuần chia 2 – 3 lần uống trong ngày. Tùy theo sự đáp ứng lâm sàng của bệnh nhân và dựa vào xét nghiệm(VS, CRP) sau đó giảm liều dần dần cho hết liệu trình điều trị (từ 4 – 8 tuần). Nên kết hợp với Aspirin vào tuần cuối của liệu pháp corticoid để ngăn ngừa tái vượng bệnh, liều dùng 60mg/kg/ngày x 3-5 tuần.

4.3. Chế độ nghỉ ngơi :

Lâm sàng	Nghỉ tuyệt đối tại giường
Không viêm tim Viêm tim, không suy tim. Có suy tim	2 tuần. 4 tuần. Tất cả thời gian còn suy tim.

 

Tài liệu tham khảo:

1.     ThS.BS. Nguyễn Trí Hào – Bệnh Thấp – Khoa Tim mạch – Bệnh viện Nhi Đồng 1.
2.     Bệnh Thấp tim- Bài giảng Nhi Khoa – Đại học Y – dược Huế