Bài viết này nói về kỹ thuật lấy xương và ghép xương tự thân trong phẫu thuật miệng, đặc biệt sử dụng trong những trường hợp thiếu xương để tạo dựng phục hình Implant. Kỹ thuật này là dạng kỹ thuật khó, đòi hỏi phẫu thuật viên có tay nghề cao, luyện tập thành thạo và đảm bảo quy trình kèm theo. Cùng tìm hiểu.
1. Kỹ thuật lấy xương tự thân
Ghép xương tự thân có thể là mẫu xương trephine hoặc khối xương lấy từ các vùng trong và ngoài miệng. Mô ghép lớn có thể lấy từ các khu vực giữa 2 lỗ cằm dưới gây tê tại chỗ. Việc chăm sóc tốt rất cần thiết để tránh ảnh hưởng đến việc cung cấp thần kinh / mạch máu đến các răng trước. Đánh giá Xquang cẩn thận trước phẫu thuật để xác định lượng xương có sẵn. Một khi vạt niêm mạc đã được lật lên thông qua một đường rạch để bộc lộ hàm dưới, đánh dấu đường viền mảnh ghép cách chóp răng cửa ít nhất 5 mm xương.
Những nghiên cứu gần đây đã đề nghị một mức an toàn là 8 mm dưới chóp răng cửa và không sâu quá 4 mm để tránh ảnh hưởng đến sức sống của răng. Đường nét chân răng và chóp thường được thấy trực tiếp khi xương bộc lộ và tham khảo cẩn thận X quang là bắt buộc. Đối với việc lấy xương khối, các bác sĩ phẫu thuật có một số lựa chọn:
1. Mũi khoan trụ (fissure bur)
2. Cưa dao động (oscillating saw)
3. Đĩa quay
4. Phẫu thuật piezo
5. Mũi Trephines
Việc sử dụng mũi khoan và tay khoan thẳng có thể là kỹ thuật mà nhiều phẫu thuật viên lựa chọn do họ quen thuộc với các công cụ này. Việc sử dụng các đĩa kim cương high-speed ở tay khoan thẳng hoặc khuỷu để lấy khối xương lớn có lợi thế là hạn chế độ sâu chỉ 2-3 mm cũng như ngăn ngừa tốt việc chấn thương mô mềm.
Phẫu thuật piezo có lợi thế là dễ dàng đi vào với các đầu khác nhau có sẵn, làm giảm sự khó chịu cho bệnh nhân. Khó khăn tương đối của việc cắt xương dày với một phẫu thuật piezo là có thể làm hạn chế việc sử dụng nó trong những tình huống nhất định (làm mòn lưỡi cắt – người dịch diễn giải). Bất kỳ thủ thuật lấy xương nào cũng đòi hỏi bơm nhiều nước muối và điều này dễ dàng đạt được với phẫu thuật piezo. Điều quan trọng là phải cắt xuyên qua hoàn toàn xương vỏ ở phía môi để mảnh ghép có thể được cắt ra từ xương xốp bên dưới.
Trong một số khu vực cắt ban đầu có thể phải được đào sâu bằng mũi khoan trụ (fissure) tiêu chuẩn đến độ sâu mong muốn. Cần phải cẩn thận để hạn chế cắt bên trong hàm dưới vì thủng mặt trong có thể dẫn đến xuất huyết từ các mô mềm mặt trong, có thể khó khăn để cầm máu. Sau khi cắt giảm phác thảo đã xong, mảnh ghép có thể được nâng lên bằng cách sử dụng osteotomes hoặc cái đục cong thiết kế đặc biệt cho mục đích đó. Cố gắng để nạy khối trong khi vỏ xương còn nguyên vẹn sẽ gây ra gãy mảnh xương ghép. Một block lớn kéo dài qua đường giữa có thể khó khăn để nạy và có thể cần phải chia thành hai phần.
Mẫu Trephine cũng có thể được lấy từ cằm và có nhiều kích cỡ khác nhau của trephine có sẵn cho mục đích này.
Đi vào khu vực này với tay khoan khá cồng kềnh và trephines lớn có thể làm cho thủ thuật khó khăn hơn so với việc lấy một khối, trừ khi mô mềm được lật rộng ra. Một khi khối xương vỏ và xốp được lấy ra, phần xương xốp đặt về phía vùng ghép còn xương vỏ quay về phía trên. Kiểm soát sự chảy máu của xương rất quan trọng trước khi đóng mô mềm, và do vậy nhiều tác giả thích lưới carboxymethylcellulose được nhét vào vùng cho, mặc dù sáp xương có thể được ưa thích bởi một số phẫu thuật viên. Một số người khác ủng hộ việc nhét vào vùng cho các sản phẩm thay thế xương được giữ lại với màng chắn để giảm thiểu sự thay đổi profile xương. Việc đóng kín mô mềm tốt tại vùng cho rất quan trọng vì xu hướng thủng vết thương khá cao và việc đóng kín vết thương nên được nhắm vào.
Các vùng lấy xương khác trong miệng cũng có nhưng hạn chế lượng xương có sẵn hơn. Xương mẫu Trephine lấy từ vùng sau răng cối hàm dưới có thể cung cấp một mảnh ghép mật độ xương cao đủ kích thước.
Các lồi củ hàm trên cũng có thể được sử dụng nhưng mật độ xương ở đây có thể không tốt. Khối lớn hơn có thể được lấy từ cành đứng, mỏm vẹt, bờ chéo ngoài và mặt ngoài xương hàm dưới bằng cách sử dụng mũi khoan hoặc piezo. Vùng này được nhiều phẫu thuật viên ưa thích hơn cằm.
Lượng xương lấy từ bất kỳ vùng nào trong khi dùng dụng cụ cắt có thể được tăng lên bằng cách dùng cái rây trong bộ máy hút.
Những cục xương lấy được trong quá trình khoan, được coi là có tiềm năng kích dẫn xương tốt.
Do bơm rửa trong quá trình cắt, lượng xương vụn thu được có thể đáng kể, đặc biệt nếu dùng loại dụng cụ quay thô. Các nhà lâm sàng mong muốn sử dụng một đường ống hút chuyên dụng để giữ lại xương để giảm nguy cơ nhiễm khuẩn đặc biệt với nước bọt, vv. Khi không sử dụng, cái chặn xương nên được lấy ra để xương không bị khô. Các vụn xương tạo thành một chất bột nhão, như thế là dễ dàng thao tác và có thể đặt ở bất kỳ khoảng trống nào còn lại giữa mảnh ghép và nền ghép. Trường hợp cần phải thay đổi profile xương ổ, hạt ghép cần được bảo vệ bằng một lớp màng tạo ra khoảng trống (a space- creating membrane) hoặc lưới (mesh).
Một cách khác để ghép xương cho các khuyết hổng nhỏ, nơi mà xương cục không thể cung cấp đủ nguyên liệu có chất lượng tốt là việc sử dụng nạo xương như Safescraper 1 TWIST và Micross (Meta, Reggio Emilia, Italy).
Điều này cho phép đi vào các vùng bị giới hạn thông qua một vật nhỏ đặc biệt là vùng sau răng cối. Các vụn xương thu được có thể được sử dụng để nhét vào các khoảng trống xung quanh mảnh ghép hoặc làm nguyên liệu ghép trong các trường hợp cần bảo toàn thể tích, ví dụ, thủ thuật nâng xoang / bảo tồn ổ răng hoặc dưới màng.
Lấy xương trong miệng đã trở nên phổ biến hơn với sự ra đời của một số các kỹ thuật nói trên và đặc biệt hấp dẫn vì bác sĩ phẫu thuật nha khoa đang làm việc trong một môi trường quen thuộc. Thực tế là các thủ thuật này có thể thực hiện dưới gây tê tại chỗ với tỷ lệ biến chứng tương ; đối thấp cũng làm cho phẫu thuật viên lựa chọn cho mô ghép nhỏ. Tuy nhiên, nếu cần các khối xương lớn hơn, vùng cho ngoài miệng được lựa chọn. Trong lịch sử, vùng được chọn là mào xương chậu với lượng xương có sẵn lớn.
Tuy nhiên, điều này đòi hỏi một bác sĩ phẫu thuật được đào tạo một cách thích hợp, gây mê toàn thân (trừ khi mẫu trephine được coi là đủ), và các thủ thuật có liên quan đến biến chứng đáng kể.
2. Quá trình ghép xương vào vùng cần thiết
Một khi đã lấy được vật liệu ghép, nó có thể được tạo hình để lấp đầy khuyết hổng với mũi khoan tưới nước hoặc dụng cụ cầm tay như kẹp cắt và đục. Lý tưởng nhất là mô ghép nên được điều chỉnh để vừa khớp với vùng nhận, những chỗ thiếu được lấp đầy với xương vụn và mảnh xương. Vùng nhận phải được đục lỗ với mũi khoan phẫu thuật để thúc đẩy chảy máu từ xương xốp, kích thích hình thành mạch máu và kết nối với mảnh ghép.
Sự thành công của mô ghép, tương tự như của implant, nó phụ thuộc vào sự ổn định của mô ghép và liên quan đến cục máu đông. Do đó mô ghép nên được giữ vững bằng vít titan.
Sự ổn định và bảo vệ mô ghép hơn nữa có thể đạt được bằng cách sử dụng lưới titan hoặc màng chắn để che phủ mô ghép Những cái này có thể được giữ vững bằng cách sử dụng vít nhỏ hoặc đinh. Đặc biệt việc sử dụng màng chắn được ủng hộ để làm giảm lượng sự tiêu của mảnh ghép xảy ra trong giai đoạn lành thương, có thể khoảng 50% trong sáu tháng. Tuy nhiên, việc sử dụng màng cũng đặt ra một nguy cơ cao bị nhiễm trùng, đặc biệt là nếu màng bị lộ. Các tác giả hiện nay không ủng hộ việc sử dụng với khối ghép nhưng chấp nhận rằng cần thiết sử dụng mô ghép dạng hạt hoặc dạng được nghiền.
Khâu đóng vết thương tại chỗ ghép phải được hoàn thành, và cần phải đạt được một vết khâu kín với mô mềm càng ít căng càng tốt. Điều này khó đạt được với những thay đổi lớn trong profile xương và có thể đòi hỏi phải lật mô mềm nhiều hơn nữa và giảm căng màng xương để kéo mô mềm xuống nhiều hơn. Các vấn đề về khâu đóng nên được xem xét trước phẫu thuật, đặc biệt nơi rạch các đường giảm căng nên cách xa vùng ghép khi bắt đầu phẫu thuật. Khả năng hở vết thương trên vùng ghép là vao hơn và mang lại nhiều biến chứng.
Bệnh nhân sẽ nhận được kháng sinh thích hợp trước và sau phẫu thuật để giảm thiểu nguy cơ nhiễm trùng. Khoảng thời gian giữa ghép và đặt implant là chủ đề của nhiều tranh cãi. Khi sử dụng ghép onlay, nhiều tác giả muốn khoảng thời gian 3-4 tháng. Vít và đinh cố định màng được lấy ra tại thời điểm cấy ghép nhưng loại bỏ hoàn toàn các màng PTFE có thể rất khó khăn. Khi đặt implant ở vùng gần đây vừa được ghép onlay, tuyệt đối cẩn thận không để tách xương ghép ra khỏi xương bên dưới trong quá trình đặt implant. Do đó thủ thuật khoan lỗ lớn dần và lực nhỏ là bắt buộc khi chuẩn bị các vùng cấy ghép cho implant.
Nguồn: Implant trong thực hành Nha khoa – Richard D.Palmer/Nhóm dịch Saigon Young Dentists Việt Nam
Leave a Reply