Tiêu chảy cấp là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật và tử vong cho trẻ em các nước đang phát triển. Ước tính hàng năm có tới 1,3 tỷ lượt trẻ em dưới 5 tuổi mắc tiêu chảy và 4 triệu trẻ chết vì bệnh này. Trên toàn thế giới, hàng năm mỗi trẻ mắc 3,3 lượt tiêu chảy. Có khoảng 80% trường hợp tử vong do tiêu chảy xảy ra ở nhóm trẻ dưới 2 tuổi, đỉnh cao nhất là 6 – 24 tháng tuổi. Nguyên nhân chính gây tử vong của tiêu chảy cấp tính là do cơ thể bị mất nước và điện giải.
Tiêu chảy là nguyên nhân hàng đầu gây suy dinh dưỡng. Lý do chính của tình trạng này là bệnh nhi ăn ít đi trong khi bị tiêu chảy và khả năng hấp thụ các chất dinh dưỡng bị giảm, trong khi đó nhu cầu dinh dưỡng lại tăng do nhiễm trùng. Mỗi đợt tiêu chảy lại góp phần gây suy dinh dưỡng.
1. Định nghĩa tiêu chảy cấp và nguyên nhân:
- Định nghĩa: Tiêu chảy cấp là tình trạng tiêu phân lỏng hoặc tóe nước ≥ 3 lần trong 24 giờ hay 10g/kg/ngày đối với nhũ nhi và trẻ nhỏ; trên 200g/ngày đối với trẻ lớn.
- Nhiễm trùng đường tiêu hóa: hầu hết là do siêu vi.
- Siêu vi: Norovirus, Calicivirus, Rotavirus, Enterovirus,.
- Vi khuẩn: Salmonella non typhi, Campylobacter jejuni, Escherichia coli (STEC, EIEC), Yersenia, Shigella, tả.
- Ký sinh trùng: Entamoeba histolytica, Giardia lambia.
- Nhiễm trùng ngoài đường tiêu hóa: nhiễm trùng hô hấp, nhiễm trùng huyết, nhiễm trùng tiểu…
- Không nhiễm trùng: do thuốc kháng sinh, ngộ độc thức ăn, dị ứng thức ăn, hội chứng kém hấp thu, hóa chất (hóa trị, xạ trị).
- Bệnh ngoại khoa: lồng ruột, viêm ruột thừa.
2. Sinh lý bệnh:
2.1 Nhắc lại sinh lý ruột:
– Bình thường nước và điện giải được hấp thu ở nhung mao và được bài tiết ở các hẽm tuyến của liên bào ruột, điều đó tạo ra luồng trao đổi hai chiều của nước và điện giải giữa lòng ruột và máu. Bất kỳ sự thay đổi nào của luồng trao đổi này đều gây ra giảm hấp thu hoặc tăng bài tiết làm tăng khối lượng dịch xuống ruột già. Nếu lượng dịch này vượt quá khả năng hấp thu của ruột già thì tiêu chảy sẽ xảy ra.
– Khi tiêu chảy xảy ra, sự hấp thu muối natri bị cản trở. Nhiều công trình nghiên cứu cho thấy rõ ràng rằng sự hấp thu natri nếu có hiện diện của glucose (phân hủy sucrose hoặc tinh bột nấu chín) sẽ tăng gấp 3 lần. Dựa trên đặc điểm này mà các loại dịch bù trong tiêu chảy cần phải có hai chất muối natri và đường glucose. Các chất điện giải quan trọng khác như bicarbonate, citrate và kali được hấp thu độc lập với glucose trong tiêu chảy. Hấp thu bicarbonate hay citrate làm gia tăng hấp thu natri và Clo.
2.2. Cơ chế tiêu chảy
– Tiêu chảy xuất tiết: Khi bài tiết dịch (muối và nước) vào lòng ruột không bình thường sẽ gây ra tiêu chảy xuất tiết. Việc này xảy ra khi hấp thu Na+ (ở nhung mao ruột bị rối loạn trong khi xuất tiết Cl- ở vùng hẽm tuyến vẫn tiếp tục hay tăng lên. Sự tăng bài tiết này gây nên mất nước và muối của cơ thể qua phân lỏng.
– Tiêu chảy thẩm thấu: Niêm mạc ruột non được lót bởi lớp liên bào bị “rò rỉ”, nước và muối vận chuyển qua lại rất nhanh để duy trì sự cân bằng thẩm thấu giữa lòng ruột và dịch ngoại bào. Vì vậy tiêu chảy thẩm thấu xảy ra khi ăn một chất có độ hấp thu kém và độ thẩm thấu cao.
2.3. Hậu quả tiêu chảy
Phân khi bị tiêu chảy chứa một số lượng lớn Na+, Cl-, K+ và bicarbonate. Mọi hậu quả cấp tính do tiêu chảy phân nước là do mất nước, điện giải, càng tăng thêm nếu có nôn và sốt. Tất cả sự mất mát này gây mất nước (do mất nước và NaCl), gây toan chuyển hoá (do mất bicarbonate) và thiếu Kali. Tuy nhiên điều nguy hiểm nhất vẫn là mất nước vì gây giảm lưu lượng tuần hoàn, truỵ tim mạch, tử vong nếu không điều trị ngay.
3.Chẩn đoán tiêu chảy cấp
3.1 Công việc chẩn đoán
-
- Hỏi bệnh
- Tiêu chảy: thời gian tiêu chảy, số lượng, số lần tiêu chảy trong ngày, tính chất phân: phân có nhầy, máu trong phân, phân đục như nước vo gạo.
- Chế độ ăn trước và trong khi bệnh: sữa, nước trái cây, thức ăn dặm…
- Triệu chứng khác kèm theo: ói, đau bụng, sốt, ho, sổ mũi, chảy mủ tai, tiểu ít, co giật.
- Thuốc đã dùng: kháng sinh (Erythromycin, Amoxicillin clavulanate), thuốc cầm tiêu chảy, nhuận trường.
- Vaccin đã được tiêm chủng: Rotavirus, sởi.
- Ở vùng dịch tễ tả; nhiều người cùng bị tiêu chảy (ngộ độc thức ăn, dịch bệnh).
- Các yếu tố tiên lượng nặng: trẻ < 3 tháng tuổi, suy dinh dưỡng, béo phì, sởi, bệnh nền: bệnh tim, phổi, thận, suy giảm miễn dịch, hội chứng ruột ngắn.
- Khám lâm sàng
- Dấu hiệu nguy hiểm toàn thân: suy hô hấp, sốc, co giật, rối loạn tri giác.
- Dấu mất nước:
|
Đánh giá |
Mức độ | Nhẹ | Trung bình | Nặng |
| %mất nước | Trẻ nhỏ | 5% | 10% | 15% |
| Trẻ lớn | 3% | 6% | 9% | |
| Khát | + | ++ | ± | |
| Không có nước mắt | ± | + | ||
| Môi lưỡi (niêm mạc) | Hơi khô | Khô | Nứt nẻ | |
| Thóp lõm | – | + | ++ | |
| Mắt trũng | – | + | ++ | |
| Lượng nước tiểu | Bình thường | Thiểu niệu | Thiểu-vô niệu | |
| Mạch | Bình thường | Nhanh vừa, nhẹ | Rất nhanh, khó bắt | |
| Huyết áp | Bình thường | Hạ tư thế | Hạ | |
| Tưới máu | Bình thường | CRT ≈ 2 giây | CRT > 3 giây | |
| Tri giác | Bình thường | Kích thích | Lơ mơ, hôn mê | |
| Tỉ trọng nước tiểu | ≤ 1.020 | > 1.030 | > 1.030 | |
| BUN | Bình thường | Tăng vừa | Tăng nhiều | |
| pH | 7.4 – 7.3 | 7.3-7.1 | < 7.1 | |
- Nguy cơ thất bại đường uống:
- Không uống được, bỏ bú.
- Uống Oresol ít.
- Ói thường xuyên và nặng.
- Tốc độ thải phân cao: > 10ml/kg/giờ hay tiêu ≥ 2 lần/giờ.
- Chướng bụng do liệt ruột.
- Tiêu lỏng nhiều sau uống Oresol (bất dung nạp glucose/oresol).
- Dấu hiệu biến chứng:
- Sốc, suy hô hấp.
- Rối loạn điện giải: co giật, li bì, hôn mê, bụng chướng, liệt ruột, giảm trương lực cơ.
- Rối loạn kiềm toan: thở nhanh sâu.
- Hạ đường huyết: vã mồ hôi, da nhợt, nhịp tim nhanh, run giật chi, rối loạn tri giác, co giật, hôn mê.
- Suy thận cấp: tiểu ít, phù, cao huyết áp, lừ đừ.
- Tình trạng dinh dưỡng: suy dinh dưỡng, béo phì.
- Dấu hiệu bất thường ở cơ quan khác: hô hấp, tim mạch, thần kinh, tiết niệu.
3.2 Cận lâm sàng
- Tổng phân tích tế bào máu bằng laser, CRP nghi ngờ bệnh nhân có nhiễm khuẩn.
- Soi cấy phân: khi tiêu chảy phân máu, tiêu chảy phân nước nặng nghi ngờ tả, tiêu chảy nặng và kéo dài, tiêu chảy trên trẻ suy giảm miễn dịch.
- Soi tươi tìm ký sinh trùng trong phân khi nghi ngờ nhiễm ký sinh trùng đường ruột.
- Siêu âm bụng: chẩn đoán bụng ngoại khoa (tiêu máu, đau bụng, chướng bụng, ói nhiều …).
- X quang bụng không sửa soạn tìm dấu tắc hay bán tắc ruột (bụng chướng).
- X quang phổi khi có nghi ngờ viêm phổi.
- Xét nghiệm tìm biến chứng:
- Khí máu, đường huyết
- SGOT, SGPT, Urea, creatinin máu, điện giải đồ.
- ECG khi Kali máu ≤ 2,5 mEq/L hoặc ≥ 6,5 mEq/L.
3.4 Chẩn đoán xác định
- Cần phân biệt bệnh tiêu chảy hay tiêu chảy triệu chứng.
- Mức độ mất nước (như phân độ ở trên).
- Chẩn đoán biến chứng.
- Chẩn đoán nguyên nhân.
- Chẩn đoán bệnh kèm theo: dinh dưỡng, bệnh nền.
3.5 Chẩn đoán phân biệt: cần chú ý các bệnh: lồng ruột, viêm ruột thừa, viêm não cấp, bệnh tay chân miệng, nhiễm trùng huyết và dịch tả.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
- QUYẾT ĐỊNH số 4121/QĐ – BYT. Về việc ban hành “ Tài liệu hướng dẫn xử trí tiêu chảy ở trẻ em” ký 28/10/2009 của BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ
- BS Hoàng Lê Phúc. “ Tiêu chảy cấp” Phác đồ điều trị Bệnh viện nhi đồng 1, (2013) tr 788 – 790. Và “ Lỵ trực trùng ” Phác đồ điều trị Bệnh viện nhi đồng 1, (2013) tr 805 – 807.
- BS Phạm Đức Lễ. “ Tiêu chảy kéo dài” Phác đồ điều trị Bệnh viện nhi đồng 1, (2013) tr 793 – 795.
Leave a Reply