Những khó khăn khi cắt túi mật nội soi

Rủi ro phẫu thuật và độ khó của phẫu thuật cắt bỏ túi mật có thể bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố có thể liên quan đến bệnh nhân hoặc liên quan đến bệnh tật hoặc cả hai. Việc xác định sớm các biến số như vậy và các yếu tố rủi ro đối với túi mật khó và những cạm bẫy đối với việc bóc tách an toàn là chìa khóa đầu tiên để tối ưu hóa kết quả, tránh các biến chứng phẫu thuật cắt túi mật.

Xem xét trước và hiểu biết về các điểm nguy hiểm trong một tình huống khó làm tăng nhận thức của bác sĩ phẫu thuật, cho phép lập kế hoạch và do đó, tạo tiền đề cho phán đoán tốt trong phẫu thuật. Việc công nhận các sửa đổi và chiến lược kỹ thuật mà người ta có thể sử dụng trong những trường hợp như vậy có thể nâng cao hơn nữa khả năng thành công của phương pháp xâm lấn tối thiểu.

1. Phẫu thuật an toàn

“Critical View of Safety” (CVS) được Strasberg mô tả năm 1995 là phương pháp xác định phổ biến nhất liên quan đến bóc tách an toàn và được xác định bằng cách đạt được ba tiêu chí sau:

• Bóc tách hoàn toàn tam giác gan mật. với việc làm sạch tất cả mỡ và bóc tách mô liên kết xơ
• Tách 1/3 dưới của túi mật ra khỏi giường túi mật
• Bộc lộ hai cấu trúc ( động mạch túi mật và ống túi mật) đi vào túi mật ở cả hai góc nhìn trước và sau.

  

Phương pháp này dựa trên các nguyên tắc của phẫu thuật cắt bỏ túi mật mở, trong đó ống túi mật và động mạch được cô lập đầu tiên và sau đó túi mật được lấy hoàn toàn ra khỏi giường túi mật đến khi túi mật được nối bởi 2 cấu trúc dạng ống. Bởi vì khó để hoàn toàn tách túi mật khỏi giường, việc bóc tách 1/3 dưới của túi mật đến giường túi mật đảm bảo diện cắt. Trong một số trường hợp có thể có động mạch túi mật kép hoặc động mạch túi mật chia đôi với hai nhánh đi vào túi mật.

Vào năm 2014, SAGES đã thành lập chương trình Cắt túi mật an toàn để nâng cao an toàn cho phẫu thuật cắt túi mật. Chương trình này đã liệt kê sáu bước hoặc chiến lược mà bác sĩ phẫu thuật có thể sử dụng, đặc biệt quan trọng trong những trường hợp khó, để giảm nguy cơ tổn thương đường mật và các biến chứng khác của quy trình này. Những nguyên tắc này được phát triển từ quy trình đồng thuận Delphi đã xác định các yếu tố quan trọng để mổ xẻ an toàn trong cuộc khảo sát 160 thành viên ủy ban SAGES.

• Bước 1: Hiểu CVS và sử dụng  trong mọi trường hợp
• Bước 2: Hiểu bình thường và các biến thể trong giải phẫu đường mật
• Bước 3: Kết hợp sử dụng hình ảnh trong phẫu thuật (Ví dụ: Chụp đường mật)
• Bước 4: Thực hiện bước kiểm tra các cấu trúc ống trước khi cắt
• Bước 5: Nhận biết khi vào vùng phẫu thuật khó, có thể chuyển mổ hở nếu quá trình cắt túi mật quá khó khăn và không thể bộ lộ CVS
• Bước 6: Nhận sự trợ giúp từ phẫu thuật viên khác khi quá trình bóc tách quá khó khăn

2. Các trường hợp cắt túi mật khó

Các điều kiện liên quan đến phẫu thuật cắt bỏ túi mật khó khăn có thể được chia thành các loại liên quan đến bệnh nhân và liên quan đến bệnh tật. Tuổi cao hơn và giới tính nam là những biến số trước khi phẫu thuật có liên quan đến việc tăng độ khó vì những bệnh nhân này có xu hướng biểu hiện bệnh sỏi mật phức tạp hơn. Phẫu thuật vùng bụng trên trước đó có thể gây khó khăn cho việc tiếp cận và bộc lộ phần tư phía trên bên phải, và béo phì làm phức tạp việc tiếp cận, co rút và bộc lộ cổ túi mật. Ở những bệnh nhân bị viêm túi mật cấp tính, thành túi mật dày lên trên siêu âm, số lượng bạch cầu tăng cao (>18.000/mm3 ), sờ thấy túi mật, và nghi ngờ viêm túi mật hoại tử hoặc túi mật sinh hơi.

2.1. Khó tiếp cận và khó bộc lộ

Tiền căn phẫu thuật bụng trước đó: Những thách thức khi tiếp cận ổ bụng hoặc các yếu tố bệnh nhân khác không liên quan đến mức độ nghiêm trọng của bệnh lý túi mật có thể làm tăng độ khó của phương pháp nội soi. Phẫu thuật vùng bụng trên trước đây có thể dẫn đến những thách thức khi tiếp cận và bộc lộ. Ở bệnh nhân đã từng phẫu thuật đường giữa quanh rốn hoặc vùng bụng trên, khoang trong ổ bụng nên được tiếp cận cách xa bất kỳ vết rạch nào trước đó.
Nên chọn một góc phần tư của bụng để không bị dính; các tùy chọn có thể bao gồm tiếp cận kim Veress kín ở góc phần tư phía trên bên phải hoặc bên trái, vị trí của cổng bơm khí quang hoặc tiếp cận mở ở vùng thượng vị hoặc vào Trocar hở. Ngay cả ở những bệnh nhân đã được phẫu thuật lớn vùng bụng trên trước đó, nếu có thể tiếp cận ban đầu một cách an toàn và đặt được lỗ thông thứ hai, thì thường có thể tiến hành tách dính cẩn thận để tiếp cận túi mật. Có thể cần thêm các lỗ thông để tách dính và giải phóng vùng bụng trên bên phải.

Béo phì: Béo phì thường gây khó khăn khi lộ và trong quá trình cắt bỏ túi mật nội soi. Bệnh nhân béo phì thường được phát hiện gia tăng tỉ lệ mổ mở do viêm túi mật cấp. Nguy cơ tăng hơn nữa ở những bệnh nhân BMI >50(9.6% so 3.5%).

Ở bệnh nhân béo phì, rốn nằm thấp làm cho phẫu trường càng xa hơn. Béo phì cũng tạo ra những thách thức đối với việc tiếp cận phẫu thuật theo hai cách. Đầu tiên, mỡ nội tạng tăng lên che khuất tam giác gan mật. Trong những trường hợp như vậy nếu sự bộc lộ không đầy đủ, có thể vào thêm Trocar để bộc lộ. Thách thức thứ hai ở những bệnh nhân béo phì là sự hiện diện của gan nhiễm mỡ, khiến cho việc bộc lộ tam giác gan mật khó khăn hơn.

Nguồn: The Difficult Cholecystectomy, The SAGES Manual of Biliary Surgery 2020