Melioidosis (hay còn gọi bệnh Whitmore) gây ra do nhiễm trực khuẩn gram âm Burkholderia pseudomallei. Bệnh có biểu hiện lâm sàng đa dạng từ viêm phổi có thể kèm nhiễm trùng da tới bệnh lan tỏa như nhiễm trùng huyết nặng. Việt Nam là vùng dịch lưu hành của bệnh, gần đây tỉ lệ mắc đang tăng, đặc biệt là vào mùa mưa.
1. Dịch tễ học.
Bệnh phân bố chủ yếu ở các nhiệt đới đặc biệt Đông Nam Á và Úc.
Hàng năm, trên thế giới có khoảng 165.000 ca mắc melioidosis, trong đó có 89.000 ca tử vong. Việt Nam được coi là nước nằm trong tâm điểm lưu hành của Melioidosis ở cấp báo động đỏ trên bản đồ dịch tễ học toàn cầu với 10.430 ca mắc mỗi năm, trong đó có 4.703 ca tử vong.
Vi khuẩn B.pseudomallei sống ở đất và nước nhiễm bẩn, lây nhiễm qua vết thương hở, xây xát ở da, hít phải các hạt bụi đất nhiễm khuẩn. Vì vậy, đa số người mắc bệnh là nông dân, khi làm việc trên đồng ruộng không có bảo hộ lao động. Bệnh cạnh đó, những người mắc các vấn đề như đái tháo đường, nghiện rượu, sử dụng corticoit dài ngày, mắc bệnh phổi và thận mạn sẽ có khả năng nhiễm bệnh cao hơn nhiều lần so với người bình thường.
Mọi nhóm tuổi đều có thể mắc melioidosis, nhóm tuổi đỉnh ở người lớn từ 40 – 60. Tỉ lệ mắc mới và độ nặng của bệnh phụ thuộc vào yếu tố vật chủ, môi trường và độc lực vi khuẩn.
Tỉ lệ mắc ở nam gặp nhiều hơn nữ, có thể do nam có nhiều yếu tố nguy cơ tiếp xúc B.pseudomallei.
Bệnh có tỉ lệ tử vong cao 9 – 70% theo các nguyên cứu.
2. Đặc điểm vi sinh của B.pseudomallei.
Là trực khuẩn gram âm hiếu khí, di động, oxidase dương tính.
Sống hoại sinh ở trong đất, nước ở các vùng bệnh lưu hành. Chịu được các môi trường khắc nghiệt như nhiệt độ cao, môi trường acid, kiềm, các chất tẩy rửa và diệt khuẩn.
Cấy là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán melioidosis. Có thể thực hiện với nhiều bệnh phẩm như máu, đàm, mủ, dịch khớp, dịch màng bụng, màng ngoài tim. Với các bệnh phẩm hữu trùng cần cấy trong môi trường chọn lọc như MTSA, ASH, NAPA-A.
3. Chẩn đoán melioidosis phổi.
Viêm phổi do B.pseudomallei hay bệnh melioidosis phổi chiếm hơn 50% các biểu hiện lâm sàng của nhiễm B.pseudomallei. Triệu chứng kéo dài <2 tháng được xem là giai đoạn cấp/bán cấp, từ 2 tháng được xem là mạn tính.
Phạm vi bài này chỉ đề cập đến melioidosis phổi cấp/bán cấy. Chẩn đoán theo tiêu chuẩn sau đây:
- Có triệu chứng lâm sàng của viêm phổi: sốt, ho đàm, đau ngực kiểu màng phổi, khó thở, ho máu.
- Dấu hiệu viêm phổi trên hình ảnh học.
- Phân lập được B.pseudomallei từ bất kì bệnh phẩm nào.
Với nhiễm cấp, thời kì ủ bệnh trung bình 9 ngày (1 – 21 ngày). Gặp nhiều vào mùa mưa. Đối tượng là nông dân, người thường xuyên tiếp xúc nước bẩn, đi chân đất. Có thể kèm sang thương/ngõ vào ở da. Sau hít phải bụi bẩn. Hình ảnh học thấy có thể thấy thâm nhiễm phổi ít, tạo hang (thường gặp ở thùy trên) hoặc thâm nhiễm lan tỏa 2 phế trường. Lâm sàng kém đáp ứng với kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng thông thường là yếu tố nghi ngờ. Chẩn đoán xác định dựa vào cấy định dinh trên môi trường chọn lọc.
Bệnh melioidosis phổi mạn có biểu hiện tương tự lao: người bệnh có sốt, ho đàm, sụt cân. X quang có thâm nhiễm thùy trên.
4. Điều trị bệnh melioidosis:
Chỉ định nhập viện: điều trị tại khoa hô hấp hoặc khoa hồi sức nếu viêm phổi mức độ nặng. Đánh giá mức độ nặng của bệnh theo các thang điểm: ATS/IDSA 2007, SMART-COP, CURB-65, PSI.
Điều trị bệnh melioidosis gồm nhiều giai đoạn: điều trị tích cực ngay lúc chẩn đoán, cấy máu trước khi sử dụng kháng sinh; điều trị tiệt trừ, điều trị bệnh tái phát và dự phòng sau phơi nhiễm.
4.1. Điều trị tích cực.
Lựa chọn các kháng sinh:
Meropenem đường tĩnh mạch (IV), liều 25mg/kg đến 1g 3 lần/ngày, 50mg/kg -2g x3 lần/ngày nếu nhiễm trùng thần kinh trung ương.
Ceftazidime IV: 50mg/kg – 2g mỗi 6h. Hoặc truyền liên tục 6g/d.
Trimethoprim- sulfamethoxazole: 320/1600mg 2 lần/ngày, acid folic (0.1mg/kg – 5mg ở trẻ em) 1 lần/ngày trong trường hợp bệnh nặng.
Thời gian điều trị: 10 – 14 ngày trong viêm phổi/nhiễm trùng da/nhiễm trùng huyết toàn thân.
Dùng đường IV trong 4 – 8 tuần nếu bệnh nặng hoặc lâm sàng xấu đi hoặc viêm phổi có biến chứng, nhiễm trùng sâu, nhiễm trùng xương khớp, thần kinh trung ương.
Điều trị hỗ trơ: cắt lọc rửa, dẫn lưu nếu vị trí sang thương khó thấm nhập kháng sinh.
4.2. Điều trị tiệt trừ.
Khởi đầu ngay sau điều trị tích cực để phòng tái phát.
Kháng sinh: Trimethoprim- sulfamethoxazole: 320/1600mg 2 lần/ngày. Doxicycline nếu không dụng nạp hoặc tác dụng không mon g muốn.
Amoxicillin/clavulanic là thuốc hàng 3 nếu điều trị thất bại hoặc tái phát.
Thời gian điều trị 3 -6 tháng tùy đáp ứng lâm sàng.
Theo dõi: tuân thủ của bệnh nhân, huyết học, sinh hóa, dấu ấn của bệnh.
4.3. Điều trị tái phát.
Xác định nguyên nhân tái phát.
Thử lại độ nhạy cảm với kháng sinh (kháng sinh đồ).
Bắt đầu lại pha điều trị tích cực.
4.4. Điều trị dự phòng sau phơi nhiễm.
Xét nghiệm lại, đánh giá sự cần thiết của dự phòng.
Kháng sinh: Trimethoprim- sulfamethoxazole: 320/1600mg 2 lần/ngày.
Amoxicillin/Clavuclanic 875/125 3 2 lần/ngày.
Điều trị 21 ngày, theo dõi dấu hiệu nhiễm trùng.
5. Tiên lượng bệnh melioidosis.
Tỉ lệ tử vong toàn cầu của bệnh melioidosis cấp 20 – 50%. Tỉ lệ có thể cao hơn ở các nước đang phát triển. Kết cục liên quan với một số yếu tố như nhận diện sớm/muộn, kháng sinh phù hợp và bệnh nền. Trong đó bệnh đồng mắc của kí chủ là yếu tố quyết định độ nặng của bệnh.
Tài liệu tham khảo:
Melioidosis: An updated review. Aust J Gen Pract . 2019 May;48(5):327-332.
Bệnh melioidosis ở Việt Nam: Nhưng nổ lực nâng cao hiệu quả chẩn đoán và dự phòng. Tạp chí khoa học và công nghệ Việt Nam.
Severity assessment in melioidosis pneumonia: what is the most appropriate score or factor?
Leave a Reply