Hồi sức tích cực bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa nặng

Xuất huyết tiêu hóa là một bệnh lý thường gặp, và xuất huyết tiêu hóa nặng thường cần điều trị hồi sức tích cực. Chiến lược quản lý tối ưu cho người bệnh xuất huyết tiêu hóa bao gôm: hồi sức cầm máu, quản lý việc sử dụng thuốc kháng kết tập tiểu cầu và thuốc kháng đông, ức chế tiết acid và một cách tiếp cận đa chuyên khoa trong xác định vị trí và cầm máu. 

1. Hồi sức người bệnh xuất huyết tiêu hóa nặng.

Đối với bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa cấp, chiến lược truyền dịch hạn chế (truyền khối hồng cầu khi hemoglobin xuống dưới 7g/dL) làm giảm tử suất và bệnh suất so với chiến lược truyền dịch tự do.

Đối với bệnh nhân có bệnh tim mạch thiếu máu cần duy trì ngưỡng cao hơn là 9 g/dL.

Trường hợp có sốc mất máu, hồi sức cầm máu nên thực hiện bằng cách truyền cân bằng giữa khối hồng cầu và huyết tương, có thể truyền thêm tiểu cầu nếu tiểu cầu thấp hoặc người bệnh dùng thuốc kháng kết tập tiểu cầu.

2. Quản lý việc sử dụng các thuốc kháng kết tập tiểu cầu.

Việc quản lý liệu pháp kháng kết tập tiểu cầu ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa nặng phụ thuộc vào chỉ định và loại thuốc kháng kết tập tiểu cầu sử dụng.

Khi chỉ định là dự phòng nguyên phát các biến cố tim mạch, thuốc kháng kết tập tiểu cầu nên ngưng.

Khi chỉ định là dự phòng thứ phát các biến cố tim mạch ở bệnh nhân đã có bệnh lý tim mạch sẵn có và đang dùng aspirin đơn độc liều thấp thì có thể tiếp tục; nếu bệnh nhân đang dùng kháng kết tập tiểu cầu kép thì có thể tiếp tục aspirin còn thuốc còn lại thì ngưng trong 1 tuần. Nếu chỉ định kháng kết tập tiểu cầu kép cho bệnh nhân can thiệp mạch vành qua da trong vòng 30 ngày trước hoặc cho hội chứng vành cấp trong 90 ngày trước thì cần duy trì liệu pháp kháng kết tập tiểu cầu kép do nguy cơ cao xuất hiện nhồi máu cơ tim và tử vong khi ngừng kháng kết tập tiểu cầu.

3. Quản lý sử dụng thuốc kháng đông trong hồi sức người bệnh xuất huyết tiêu hóa nặng.

Khi xuất huyết tiêu hóa nặng xảy ra trong bệnh cảnh đang dùng thuốc kháng đông, thì nên ngừng thuốc kháng đông và nên sử dụng thuốc hóa giải.

• Đối với warfarin thì hóa giải bằng vitamin K tiêm mạch và phức hợp prothrombin đậm đặc.
• Với người bệnh dùng thuốc kháng đông thế hệ mới như ức chế trực tiếp thrombin (dabigatran) và ức chế yếu tố Xa (rivaroxaban, apixaban, edoxaban, and fondaparinux): Nếu mới uống trong 2 – 3h, dùng than hoạt tính sẽ giảm hấp thu tại ruột. Lọc máu giúp loại bỏ dabigatran nhưng kém hiệu quả với ức chế yếu tố Xa. Idarucizumab là thuốc hóa giải cho dabigatran. Huyết tương tươi đông lạnh và tủa lạnh có hiệu quả giới hạn trong hóa giải thuố ức chế thrombin và ức chế yếu tố Xa.
• Trường hợp nặng, phức hợp prothrombin cô đặc và tranexamic acid có thể xem xét.
• Andexanet alfa là thuốc hóa giải hiệu quả cho thuốc ức chế yếu tố Xa với độ an toàn chấp nhận được.

4. Xác định vị trí xuất huyết và điều trị.

Đánh giá lâm sàng thường chỉ cho phép phân biệt xuất huyết tiêu hóa trên và xuất huyết tiêu hóa dưới, cách biệt nhau bởi dây chằng Treitz.

• Xuất huyết tiêu hóa trên nhanh có biểu hiện ói ra máu tươi hoặc tiêu máu đỏ tươi. Còn xuất huyết tiêu hóa trên diễn tiến chậm sẽ ói ra chất nôn màu bã cà phê hoặc tiêu phân đen.
• Nếu bệnh nhân tiêu phân đen, đặt sonde dạ dày sẽ giúp phân biệt nguyên nhân trên hay dưới. Dịch vị có mật và không có máu sẽ loại trừ xuất huyết tiêu hóa trên. Thêm vào đó, tỉ lệ BUN/creatinine huyết thanh >30:1 cũng gợi ý xuất huyết tiêu hóa trên (liên quan hấp thu và dị hóa heme).
• Khi đó, chỉ định nội soi tiêu hóa trên hoặc dưới sẽ giúp chẩn đoán chính xác và điều trị.

4.1. Điều trị xuất huyết tiêu hóa trên.

Cần phân biệt 2 nguyên nhân: từ vỡ giãn tĩnh mạch (varix) thực quản – chiếm 10 – 20% trường hợp và thường gặp ở người có tăng áp cửa; xuất huyết không do varix, thường là loét dạ dày tá tràng, viêm thực quản, viêm dạ dày, vết rách Mallory-Weiss.

Xử trí xuất huyết tiêu hóa trên ở bệnh nhân xơ gan cần sử dụng thuốc co mạch tạng (terlipressin/vasopressin hoặc octreotide), kháng sinh dự phòng (norfloxacin hoặc ceftriaxone), ức chế tiết acid với ức chế bơm proton, cột thắt varix. Nếu các biện pháp trên thất bại, phẫu thuật tạo shunt cửa chủ TIPS nên thực hiện sớm, lý tưởng là 24 – 48h sau nhập viện. Nếu không có các biện pháp trên, sonde Sengstaken-Blakemore có thể sử dụng để cầm máu tạm thời.

Xử trí xuất huyết tiêu hóa không do varix phụ thuộc vào bệnh nguyên. Đa số có thể xử trí qua nội soi tiêm chất co mạch, liệu pháp nhiệt với nhiệt đông hoặc đông bằng argon, kẹp clip. Nếu nội soi không khả thi, thất bại lần đầu trong tình huống vết loét trên 2 cm hoặc kèm tụt huyết áp trong lúc tái chảy máu, hoặc thất bại 2 lần thì có thể xem xét điều trị phẫu thuật hoặc nút mạch cầm máu. Nút mạch cầm máu sẽ thành công cao hơn trong xuất huyết tiêu hóa khu trú chỉ của động mạch.

4.2. Điều trị xuất huyết tiêu hóa dưới.

Các nguyên nhân xuất huyết tiêu hóa dưới thường gặp bao gồm: bệnh túi thừa, trĩ, viêm đại tràng thiếu máu, polyp đại trực tràng hoặc u tân sinh, loạn sản mạch, bệnh viêm ruột, viêm đại tràng nhiễm trùng. Xuất huyết tiêu hóa dưới thường tự khỏi và ít khi cần can thiệp cấp cứu.

Nội soi sớm trong vòng 12 – 24h liên quan với tăng tỉ lệ chẩn đoán xác định và thời gian nằm viện ngắn. Tương tự như xuất huyết tiêu hóa trê, đa số ca có thể xử trí qua nội soi bằng tiêm thuốc co mạch, liệu pháp nhiệt, kèm clip. Khi xuất huyết nhanh hoặc nội soi đại tràng không chẩn đoán được, chụp CT giúp khu trú và phát hiện chảy máu chậm 0.3mL/phút.