Co giật ở trẻ em là một triệu chứng phức tạp biểu hiện một sự rối loạn chức năng não kịch phát không chủ ý gây ra do có một hoạt động quá mức, bất thường và đồng thời của một nhóm nhiều hoặc ít các neurone. Là cấp cứu thần kinh thường gặp ở trẻ em, do nhiều nguyên nhân và có ảnh hưởng đến hệ thần kinh trung ương, có thể gây thiếu oxy não, tử vong; thường gặp nhất ở trẻ em là sốt cao co giật.
1. Nguyên nhân gây co giật ở trẻ em.
1.1. Co giật có nguyên nhân thúc đẩy
– Có sốt:
+ Nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương: viêm não, viêm màng não, sốt rét thể não, áp-xe não.
+ Co giật trong lỵ, viêm dạ dày ruột.
+ Khác: sốt co giật trong các bệnh nhiễm trùng như viêm tai giữa, viêm phổi, nhiễm trùng tiểu, nhiễm trùng hô hấp trên.
– Không sốt:
+ Nguyên nhân tại hệ thần kinh trung ương:
§ Chấn thương sọ não
§ Xuất huyết não-màng não: thiếu vitamin K, rối loạn đông máu, vỡ dị dạng mạch máu não
§ Thiếu oxy não
§ U não
+ Nguyên nhân ngoài hệ thần kinh trung ương:
§ Rối loạn chuyển hóa: tăng hay hạ đường huyết, thiếu vitamin B1, B6.
§ Rối loạn điện giải: tăng hay giảm Na+, giảm Ca++, giảm Mg++ máu.
§ Ngộ độc: phosphore hữa cơ, thuốc diệt chuột, kháng histamin.
§ Tăng huyết áp.
1.2. Co giật không có nguyên nhân thúc đẩy
Cơn co giật tái phát và không có nguyên nhân thúc đẩy thì có thể hướng đến nguyên nhân co giật là do động kinh.
2. Lâm sàng co giật ở trẻ em.
2.1. Bệnh sử
– Hỏi về cơn co giật:
+ Cơn giật lần đầu tiên hay đã nhiều lần
+ Kiểu giật: cơn co cứng-co giật, cơn co cứng, cơn giật cơ
+ Có mất ý thức không: có nhận biết xung quanh và làm theo yêu cầu trong cơn không, sau cơn có nhớ được sự kiện trong cơn không.
+ Có rối loạn tri giác sau cơn giật không
+ Vị trí: cục bộ, một bên, hai bên hay toàn thể
+ Thời gian: kéo dài bao lâu
+ Số lần co giật trong đợt bệnh này
– Nếu nghi ngờ động kinh khai thác thêm về cơn co giật như sau:
+ Hỏi về dấu hiệu tiền triệu: khó chịu vùng thượng vị, cảm giác lo sợ, đau.
+ Cơn xảy ra khi nào: đang thức hay đang ngủ, thời gian trong ngày.
+ Có rối loạn hệ tự chủ: chảy nước bọt, vã mồ hôi, tiêu tiểu trong cơn,…
+ Biểu hiện sau cơn: rối loạn tri giác, ngủ lịm, tỉnh táo giữa các cơn, nhức đầu, yếu liệt, mất ngôn ngữ
+ Có bị chấn thương do cơn co giật gây ra không
+ Có yếu tố kích thích hay thúc đẩy không
+ Có thể nhờ cha mẹ bé mô tả lại cơn co giật
– Tìm hiểu về các yếu tố liên quan đến nguyên nhân thúc đẩy:
+ Sốt, ói mửa, nhức đầu
+ Chấn thương đầu
+ Tiêu chảy, tiêu đàm máu
+ Dấu yếu liệt
+ Nếu đang điều trị động kinh thì hỏi trẻ có bỏ thuốc không, có dùng thuốc gì kèm không,…
+ Khả năng bị ngộ độc: thuốc, hóa chất, phân bón, thuốc diệt chuột,…
– Tiền sử:
+ Cơn giật đầu tiên hay đã nhiều lần
+ Tiền căn sản khoa. Tiền căn co giật do sốt. Tiền căn chấn thương.
+ Bệnh lý thần kinh trước: bại não, chậm phát triển tâm thần vận động, bệnh chuyển hóa.
+ Thuốc dùng trước đây: có đang dùng thuốc động kinh không và đáp ứng của trẻ với thuốc.
+ Tiền căn gia đình có liên quan đến co giật hay bệnh lý khác.
2.2. Triệu chứng thực thể
– Đánh giá tri giác: tỉnh táo hay lừ đừ, li bì, lơ mơ, hốt hoảng, nói sảng, hôn mê.
– Đánh giá sinh hiệu: thân nhiệt, mạch, huyết áp, nhịp thở
– Tìm các dấu hiệu gợi ý nguyên nhân:
+ Dấu màng não: cổ gượng, dấu Brudzinski, thóp phồng
+ Dấu gợi ý xuất huyết: thiếu máu ở trẻ sơ sinh và nhũ nhi
+ Dấu thần kinh định vị: liệt thần kinh nội sọ, yếu liệt chi
+ Dấu chấn thương: bầm máu, rách da đầu
+ Khám da: mảng cà phê sữa, bướu máu, mảng da đỏ tím trên mặt,…
+ Khám đáy mắt: dấu phù gai, xuất huyết, viêm màng mạch võng mạc
+ Để ý mùi hôi toát ra từ người hoặc hơi thở của bệnh nhi
– Khám tổng quát và khám thần kinh.
2.3. Cận lâm sàng
– Đường huyết, chức năng thận, gan
– Ion đồ: tăng hay giảm Na+ máu, giảm Ca++ hay Mg++ máu
– Công thức máu, CRP khi nghi ngờ nhiễm trùng
– Cấy máu, cấy phân, cấy nước tiểu
– Ký sinh trùng sốt rét. Huyết thanh chẩn đoán tác nhân khi nghi ngờ viêm não.
– Test nhanh chẩn đoán sốt xuất huyết
– Lấy mẫu dịch dạ dày, máu khi nghi ngờ ngộ độc
– Chọc dò dịch não tủy: khi nghi ngờ nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương.
– Chẩn đoán hình ảnh: siêu âm não xuyên thóp ở trẻ nhỏ, CT scan có cản quang.
– MRI khi nghi ngờ động kinh triệu chứng, bệnh lý chất trắng, viêm mạch máu não, dị dạng mạch máu não, nhồi máu não nhỏ và sâu.
– Điện não đồ: khi nghi ngờ động kinh.
3. Điều trị co giật ở trẻ em.
3.1. Nguyên tắc
– Hỗ trợ hô hấp: thông đường thở và cung cấp oxy
– Cắt cơn co giật
– Điều trị nguyên nhân
3.2. Điều trị triệu chứng
– Hỗ trợ hô hấp
+ Thông thoáng đường thở: đặt nằm nghiêng, đầu ngửa, hút đàm nhớt tích cực.
+ Thở oxy để đạt SaO2 92-96%.
+ Đặt NKQ giúp thở nếu thất bại với oxy hay có cơn ngưng thở.
– Cắt cơn co giật
+ Bước 1:
§ Nếu chưa có đường tĩnh mạch:
• Bơm hậu môn Diazepam 0,5mg/kg, tối đa 5 mg với trẻ < 5tuổi, 10 mg với trẻ> 5tuổi.
§ Nếu có đường tĩnh mạch dùng:
• Diazepam 0,2-0,3mg/kg/liều pha loãng TMC, tối đa 10mg
• Midazolam 0,1- 0,2mg/kg/lần TMC
Trẻ sơ sinh: ưu tiên chọn Phenobarbital: 15-20 mg/kg truyền tĩnh mạch chậm trong 30 phút, nếu sau 30 phút vẫn còn co giật có thể lặp lại liều thứ hai 10 mg/kg.
+ Bước 2: sau 5-10 phút còn cơn, lặp lại liều trên lần thứ 2
+ Bước 3: cơn co giật còn tiếp tục hoặc tái phát:
§ Fosphenytoin 20mg/kg, tối đa 1.000mg pha trong NS hay G5% TTM trong 30 phút
§ Phenytoin 20 mg/kg, tối đa 1.000mg pha trong NS TTM trong 30 phút
§ Phenobarbital 20mg/kg, tối đa 700mg TTM trong 30 phút.
Lưu ý:
– Thuốc chống co giật có thể gây ngưng thở dù tiêm mạch hay bơm hậu môn, vì
thế luôn chuẩn bị bóng mask giúp thở, nhất là khi tiêm mạch nhanh.
– Nguy cơ ngưng thở sẽ gia tăng khi phối hợp Diazepam và Phenobarbital.
+ Bước 4: sau 5 phút còn cơn
§ Lặp lại liều phenobarbital (nếu đã sử dụng phenytoin)
§ Lặp lại liều phenytoin (nếu đã sử dụng phenobarbital) (GPP)
+ Bước 5: sau 10 phút còn cơn
§ Midazolam: bolus 0,15 mg/kg/lần, có thể lập lại liều thứ 3.
§ Duy trì 0,1 mg/kg/giờ, có thể tăng dần 0,1mg/kg/giờ mỗi 5 phút để có đáp ứng (tối đa 2mg/kg/giờ).
§ Mời bác sĩ Gây Mê Hồi Sức hỗ trợ nếu chưa cắt cơn giật sau 3 liều thuốc chống co giật
3.3. Điều trị nguyên nhân
– Co giật do sốt: paracetamol 15-20 mg/kg/liều nhét hậu môn.
– Hạ đường huyết: trẻ lớn: dextrose 30% 2 ml/kg tiêm mạch. Trẻ sơ sinh: dextrose 10% 2 ml/kg tiêm mạch. Sau đó, duy trì bằng dextrose 10% truyền tĩnh mạch 3-5ml/kg/giờ.
– Hạ natri máu: Natrichlorua 3% 6-10ml/kg truyền tĩnh mạch trong 1 giờ.
– Tăng áp lực nội sọ (nếu có)
– Nguyên nhân ngoại khoa như chấn thương đầu, xuất huyết, u não: hội chẩn ngoại thần kinh.
– Động kinh: dùng thuốc chống động kinh.
4. Chăm sóc – theo dõi
– Lâm sàng: tri giác, mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ, SaO2, dấu thần kinh định vị, dấu hiệu tăng áp lực nội sọ.
– Cận lâm sàng: đường huyết, ion đồ, khí máu, dịch não tủy, điện não,…
– Tìm và điều trị nguyên nhân.
5. Hướngdẫn người nhà khi trẻ co giật
– Đặt trẻ nằm nơi rộng rãi, an toàn, nằm đầu bằng hơi nghiêng một bên, tránh xa những vật sắc nhọn, nới lỏng quần áo.
– Kêu thêm người giúp đỡ. Đưa trẻ đến trung tâm y tế gần nhất khi trẻ bị chấn thương, co giật trên 10 phút, các cơn co giật tái phát nhanh.
– Ghi nhận đặc điểm cơn giật: thời gian, kiểu có giật, tình trạng thức tỉnh, tiêu tiểu trong cơn, triệu chứng của bé sau cơn,..
Tài liệu tham khảo
- Phác đồ điều trị – BV Nhi Đồng 1
- Bài giảng Nhi Khoa – Bộ môn Nhi – ĐHYD TPHCM
Leave a Reply