Xơ gan: Bệnh sinh, phân giai đoạn và tiên lượng

Xơ gan là một bệnh gan mạn tính được đặc trưng bởi sự phá hủy tiến triển của tế bào gan và thay thế chúng bằng mô sẹo. Sự xơ hóa nhu mô gan có thể dẫn đến suy giảm chức năng gan, chẳng hạn như giảm khả năng lọc độc tố khỏi máu, sản xuất mật và thực hiện các chức năng trao đổi chất quan trọng khác. Xơ gan là một bệnh lý có diễn tiến đa dạng, nhiều giai đoạn và tiên lượng của mỗi giai đoạn cũng rất khác nhau.

1. Sinh bệnh học của xơ gan

Xơ gan là một bệnh gan mạn tính được đặc trưng bởi sự phá hủy tiến triển của tế bào gan và thay thế chúng bằng mô sẹo. Sự xơ hóa,  nhu mô gan có thể dẫn đến suy giảm chức năng gan, chẳng hạn như giảm khả năng lọc độc tố khỏi máu, sản xuất mật và thực hiện các chức năng trao đổi chất quan trọng khác. Xơ gan là kết cục chung của rất nhiều bệnh gan mạn tính khác nhau, đặc trưng về mô bệnh học của xơ gan là sự thay thế cấu trúc nhu mô gan bình thường bằng mô sợi. Sự hóa sợi này có thể được kích thích từ nhiều yếu tố khác nhau và có sự tham gia của rất nhiều loại tế bào ở nhu mô gan. Trong đó, quan trọng nhất là vai trò của các tế bào hình sao (stellate cell). Các tế bào này có vị trí mô học bình thường là nằm ngoài các mao mạch dạng xoang, nằm trong khoảng Disse giữa các tế bào biểu mô gan và các tế bào nội mô mao mạch dạng xoang. Các tổn thương nhất định hay các tổn thương tích lũy có thể làm kích hoạt các tế bào này, làm các tế bào này biệt hóa thành các  nguyên bào sợi cơ (myofibroblast). Các tế bào sau khi biệt hóa có khả năng tổng hợp các protein bệnh lý vào khoảng Disse. Sớm nhất là sự tổng hợp fibronectin và sau đó là collagen type 1. Sự lắng đọng của các protein này tiếp tục kích hoạt các tế bào sao và làm thay đổi cấu trúc của các mạch máu bên trong gan.

Một số tế bào khác cũng đóng vai trò quan trọng trong việc xơ hóa của nhu mô gan. Ví dụ như các tế nguyên bào sợi (fibroblast) ở hệ cửa. Trong một số trường hợp, đặc biệt trong các tổn thương hệ cửa do tắc mật như trong xơ gan mật nguyên phát, các nguyên bào sợi này có thể chuyển dạng thành các nguyên bào sợi cơ và tham gia vào quá trình gây xơ hóa nhu mô gan. Các tế bào biểu mô gan cũng có vai trò nhất định. Tổn thương lên các tế bào biểu mô gan, ngoài các đáp ứng như chế theo chương trình, hoại tử, các tế bào này còn có thể tiết các hóa chất trung gian gây kích hoạt các tế bào hình sao.

2. Các giai đoạn của xơ gan

Diễn tiến của xơ gan thông thường được chia làm hai giai đoạn chính là xơ gan còn bù (compensated) và xơ gan mất bù (decompensated). Xơ gan được gọi là mất bù khi có sự phát triển của các biến chứng chảy máu ở các vị trí giãn của tĩnh mạch thực quản, báng bụng, bệnh não gan hay ung thư tế bào biểu mô gan (hepatocellular carcinoma – HCC). Về phương diện lâm sàng, có thể chia xơ gan thành 04 giai đoạn:

• Giai đoạn 1: Xơ gan nhưng chưa có xuất hiện của báng bụng và giãn tĩnh mạch thực quản.
• Giai đoạn 2: Xơ gan với sự xuất hiện của các giãn tĩnh mạch thực quản nhưng không chảy máu, không có báng bụng
• Giai đoạn 3: Xơ gan có bụng báng, có thể kèm hoặc không kèm theo các giãn tĩnh mạch thực quản.
• Giai đoạn 4: Xơ gan có chảy máu tại các vị trí giãn tĩnh mạch thực quản, có hoặc không có báng bụng

  

Theo hệ thống phân giai đoạn này, giai đoạn 1 và 2 tương ứng với xơ gan còn bù; giai đoạn 3 và 4 tương ứng với xơ gan mất bù.

3. Tiên lượng bệnh nhân xơ gan

Nguyên nhân gây chết ở các bệnh nhân xơ gan mất bù thường chính là các biến chứng nặng của bệnh lý xơ gan và suy các cơ quan khác ngoài gan. Các biến chứng liên quan đến tăng áp lực hệ tĩnh mạch cửa, HCC hay nhiễm trùng là các nguyên nhân hàng đầu. Còn ở các bệnh nhân xơ gan còn bù thường liên quan đến biến cố tim mạch; đột quỵ và bệnh thận.

Theo số liệu thống kê từ một số báo cáo tại Hoa Kỳ, xơ gan là nguyên nhân gây chết đứng hàng thứ 3 ở nhóm dân số từ 45 đến 64 tuổi. So với dân số chung, bệnh nhân xơ gan giai đoạn còn bù có nguy cơ tử vong tăng gấp 5 lần dân số chung và nguy cơ gấp 10 lần nếu rơi vào giai đoạn mất bù. Bình quân triển vọng sống của một bệnh nhân xơ gan còn bù là 9-12 năm và giảm chỉ còn 2 năm khi tiến triển vào giai đoạn mất bù.

Một số nghiên cứu ở Đan Mạch chỉ ra, tỷ lệ sống sau 1 năm là 80% đối với các bệnh nhân có chảy máu các vị trí giãn tĩnh mạch, 71% đối với các bệnh nhân có báng bụng, 51% đối với các bệnh nhân có cả hai và 36% khi bệnh nhân có biến chứng bệnh não gan.

Tiên lượng của bệnh nhân xơ gan không chỉ phụ thuốc các giai đoạn của bệnh mà còn phụ thuộc vào sự có mặt của các bệnh đồng mắc. Một số thang điểm dùng để đánh giá tiên lượng bệnh nhân xơ gan như Child-Turcotte-Pugh (hay thường gọi là Child-Pugh), MELD; định lượng yếu tố von Willebrand, đo chênh áp tĩnh mạch gan cũng có giá trị tiên lượng. Yếu tố von Willebrand > 315% cho thấy nguy cơ mất bù cao hơn. Chênh áp tĩnh mạch gan có giá trị tiên lượng cao nhưng là một quá trình xâm lấn và đắt tiền, chưa phù hợp dùng rộng rãi trong lâm sàng.

Cách tính và ứng dụng của các thang điểm như Child-Pugh và MELD trong tiên lượng bệnh nhân xơ gan được giới thiệu trong các bài viết riêng trên chuyên trang https://vinmecdr.com/