Phác đồ điều trị nhiễm Adenovirus ở trẻ em

Virus Adeno gây bệnh ở người (HadV) lây truyền trực tiếp từ người sang người qua đường hô hấp trong phạm vi gần, hoặc gián tiếp qua tiếp xúc với dịch cơ thể có chứa vi rút. Nguy cơ lây nhiễm giống như một số vi rút cảm lạnh thông thường (rhinovirus), á cúm (parainfluenza) nhưng thấp hơn vi rút hợp bào hô hấp (RSV), cúm mùa, SARS-CoV-2. Vì vậy, việc điều trị bệnh nhiễm Adenovirus ở trẻ em là rất quan trọng.

1. Tiêu chuẩn nhập bệnh viện

– Bệnh mức độ nhẹ và có yếu tố nguy cơ bệnh diễn biến nặng.

– Bệnh mức độ trung bình.

– Đối với các mức độ nặng, nguy kịch cần được vào điều trị tại các đơn vị cấp cứu, hồi sức.

2. Nguyên tắc điều trị

– Áp dụng biện pháp phòng ngừa lây nhiễm chuẩn trước và trong thời gian điều trị, chăm sóc.

– Phân loại và điều trị theo các mức độ nặng của bệnh.

– Điều trị triệu chứng: hạ sốt giảm ho, giảm đau…

– Điều trị hỗ trợ khác: đảm bảo trẻ được bú mẹ và dinh dưỡng hợp lý theo mức độ nặng của bệnh, bù nước điện giải, dinh dưỡng…

– Luôn tuân thủ nguyên tắc cấp cứu A-B-C: kiểm soát đường thở, thở, tuần hoàn.

– Cá thể hóa các biện pháp điều trị, đặc biệt là các ca bệnh nặng nguy kịch.

– Kháng sinh/kháng nấm: Chỉ sử dụng khi có chỉ định.

– Điều trị bệnh nền, bệnh kèm theo nếu có.

3. Điều trị bệnh mức độ nhẹ

Điều trị triệu chứng tại nhà, theo dõi và phát hiện dấu hiệu nặng để đưa trẻ đến viện kịp thời.

– Hạ sốt: paracetamol liều 10 – 15 mg/kg/lần nếu sốt ≥ 38,5°C cách 4-6/giờ nếu trẻ sốt lại ≥ 38,5°C.

– Cho trẻ mặc thoáng, phòng thoáng khí, khi sốt ngoài uống hạ sốt có thể kết hợp kèm chườm nước ấm (nhiệt độ nước thấp hơn nhiệt độ cơ thể 3-5°C).

– Cho trẻ uống thêm dung dịch điện giải oresol, ăn nhiều bữa, ăn lỏng.

– Vệ sinh thân thể, răng miệng, mũi họng.

– Theo dõi phát hiện các dấu hiệu nặng như: sốt cao liên tục không đáp ứng với thuốc hạ sốt; thở nhanh theo tuổi, không ăn uống được, nôn mọi thứ, li bì hoặc kích thích…

4. Điều trị bệnh mức độ trung bình

4.1. Hỗ trợ hô hấp

– Theo dõi sát các dấu hiệu sinh tồn, phát hiện sớm các dấu hiệu nặng.

– Nếu SpO₂ < 96%, ô xy liệu pháp: thở ô xy qua gọng mũi hoặc qua mask.

– Mục tiêu cần đạt SpO₂ ≥ 96%.

4.2. Thuốc kháng vi rus

Hiện nay chưa có các thuốc kháng virus đặc hiệu với HAdV, một số thuốc kháng vi rút đang trong quá trình nghiên cứu như cidofovir. Thuốc hiện chưa có trên thị trường Việt Nam.

4.3. Kháng sinh

Khi có viêm phổi, hoặc khi trên lâm sàng và xét nghiệm có bằng chứng bội nhiễm vi khuẩn (CRP > 10 mg/dl, hoặc tốt hơn dựa vào procalcitonin trên 0,5 ng/ml).

Lựa chọn kháng sinh theo phác đồ hướng dẫn sử dụng kháng sinh. Sau 48 – 72 giờ sử dụng kháng sinh, cần đánh giá người bệnh có đáp ứng với kháng sinh qua đánh giá dấu hiệu lâm sàng tốt hơn, và các chỉ số viêm giảm rõ rệt (bạch cầu, CRP hoặc procalcitonin)

5. Điều trị mức độ nặng

5.1. Hỗ trợ hô hấp

* Đích điều trị cần đạt: SpO₂ ≥ 95% khi được thở ô xy bằng các phương pháp khác nhau.

* Các phương pháp cung cấp ô xy:

– Thở oxy gọng mũi (được ưa dùng ở trẻ vì dễ dung nạp hơn): lưu lượng từ thở từ: 0,5 – 6 L/ph, nếu oxy cung cấp với lưu lượng ≥ 2 L/ph, nhưng SpO₂ < 92% có thể lựa chọn phương pháp thay thế dưới đây:

– Oxy qua mask với lưu lượng > 5 lít/ph (FiO₂: 40 – 60%).

– Oxy lều với lưu lượng 5 lít/ph (FiO₂: 30-90%).

– Oxy qua hệ thống Mask venturi (FiO₂: 28-60%).

– Oxy qua hệ thống Mask không thở lại với lưu lượng 10 – 15 lít/ph (FiO₂: 80 – 90%).

5.2. Tư thế

Người bệnh có thể nằm sấp 30 – 120 phút, sau đó 30 – 120 phút nằm nghiêng trái, nghiêng phải và tư thế ngồi thẳng.

5.3. Corticosteroid

Đối với các trường hợp viêm phổi nặng có tăng phản ứng viêm không đặc hiệu, cân nhắc chỉ định corticosteroid tùy theo từng trường hợp cụ thể.

5.4. Immunoglobulin đường tĩnh mạch (IVIG)

5.5. Thuốc kháng vi rút:

5.6. Kháng sinh/kháng nấm

Dùng kháng sinh khi:

– Viêm phổi

– hoặc Nhiễm khuẩn huyết

– hoặc khi trên lâm sàng và xét nghiệm có bằng chứng bội nhiễm vi khuẩn (CRP > 10 mg/dl hoặc tốt hơn dựa vào procalcitonin 0,5 ng/ml).

Sau 48 – 72 giờ sử dụng kháng sinh, cần đánh giá người bệnh có đáp ứng với kháng sinh, qua đánh giá dấu hiệu lâm sàng tốt hơn và các chỉ số viêm giảm rõ rệt (bạch cầu, CRP hoặc procalcitonin).

5.7. Theo dõi

Theo dõi các dấu hiệu hô hấp như: trẻ khó thở hơn, co rút lồng ngực, co kéo cơ hô hấp…, tăng nhu cầu ô xy hoặc có dấu hiệu sốc (da lạnh, nhịp tim nhanh hơn so với tuổi, refil >2’, lạnh ngoại biên) trẻ kích thích, quấy khóc…SpO₂ < 95%, là những dấu hiệu nặng cần chuyển thở NCPAP, thở máy không xâm nhập, HFNC hoặc xâm nhập.

6. Điều trị mức độ nguy kịch

6.1. Nơi điều trị

a) Điều trị tại các đơn vị hồi sức cấp cứu:

– Trẻ suy hô hấp nặng thở gắng sức với SpO₂ < 94, không đáp ứng với thở ô xy, cần hỗ trợ thở không xâm nhập trở lên (CPAP, NIV HFNC..).

– Thở máy xâm nhập.

– ARDS trung bình đến nặng (P/F < 200, OI > 8, OSI > 7,5 khi thở NCPAP tối thiểu 5 cmH₂O).

– Sốc

– Suy đa tạng.

– Suy tim tối cấp

b) Xét nghiệm:

Chỉ định xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh theo diễn biến của người bệnh và điều kiện của cơ sở điều trị.

c) Theo dõi sát hàng giờ:

– Các dấu hiệu sinh tồn: nhịp tim, nhịp thở, SpO₂, huyết áp, các dấu hiệu suy hô hấp: thở nhanh, rút lõm lồng ngực, thở rên.

– Nhu cầu ô xy: theo dõi nhu cầu ô xy và cung cấp ô xy liệu pháp phù hợp. Đích SpO₂ cần đạt là ≥ 95%.

– Theo dõi phát hiện sớm một số hội chứng nặng như hội chứng tăng phản ứng viêm hoặc bão cytokine.

6.2. Hỗ trợ hô hấp

6.2.1. Thở không xâm nhập (NCPAP, NIV và HFNC)

a) Chỉ định

– Khi người bệnh được thở ô xy bằng các phương pháp thở ô xy qua gọng, mask… với nhu cầu ô xy > 6 lít/ph.

– SpO₂ ≤ 94%,

– Hoặc thở gắng sức co kéo cơ hô hấp phụ, rút lõm lồng ngực mạnh.

– Đích điều trị cần đạt SpO₂ ≥ 95%

b) Chống chỉ định

– Trẻ có rối loạn huyết động.

– Trẻ có rối loạn tri giác.

– Suy đa cơ quan.

6.2.2. Thở máy xâm nhập

a) Thở máy thông thường

* Chỉ định

– Bệnh nhi có rối loạn nhịp thở: thở nghịch bụng, thở ngáp, cơn ngưng thở.

– Sốc không đáp ứng với điều trị.

– Thay đổi tri giác.

– Suy hô hấp nặng không đáp ứng với thở HFNC, NCPAP, NIV

+ SpO₂ < 90%.

+ Tỷ số P/F < 150.

+ Vt cao > 9,5 ml/kg khi thở NIV.

+ Toan hô hấp do ứ CO₂.

b) Thở máy cao tần (HFO)

* Chỉ định:

– ARDS thất bại với thở máy thông thường và thủ thuật huy động phế nang hoặc Pplateau > 28 mmHg.

– Hoặc có tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất hay hội chứng thoát khí mô kẽ.

c) Tư thế nằm sấp: cân nhắc nằm sấp nếu P/F < 150, khi người bệnh thở máy với FiO₂ > 0,6 và PEEP > 5 cm H₂O. Giữ nằm sấp trong 12-18 giờ nếu có thể.

d) Chăm sóc hỗ trợ hô hấp khi thở máy

– Tư thế đầu cao 30°.

– Dự phòng loét dạ dày hành tá tràng do stress bằng sucrafate hoặc thuốc ức chế bơm proton khi có nguy cơ chảy máu.

– Thay đổi bộ làm ấm làm ẩm 5-7 ngày/lần, hoặc khi báo lỗi.

– Bộ lọc HME không nên sử dụng ở trẻ nhỏ vì nó làm tăng khoảng chết.

6.3. Thuốc điều trị

6.3.1. Corticosteroid:

6.3.2. IVIG

6.3.3. Thuốc kháng vi rút

6.3.4. Kháng sinh/kháng nấm

6.3.5. Thuốc chống đông: nếu có chỉ định, điều trị theo phác đồ chống đông

6.4. Điều trị nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng

Áp dụng theo phác đồ sốc nhiễm trùng ở trẻ em. Hồi sức dịch cụ thể như sau:

– Sử dụng dung dịch tinh thể đẳng trương Ringer Lactat hoặc nước muối sinh lý, có thể sử dụng Albumin 5% trong trường hợp Albumin máu thấp. Tránh dùng các dung dịch tinh thể nhược trương, dung dịch cao phân tử để hồi sức dịch.

– Liều dùng: 10-20 ml/kg/15 phút đánh giá đáp ứng sau mỗi lần bù dịch.

– Tổng lượng dịch 20-40 ml/kg, khi quá lượng dịch này cần cẩn thận theo dõi các dấu hiệu quá tải dịch như: suy hô hấp nặng hơn, gan to, nhịp tim nhanh, tĩnh mạch cổ nổi, phổi có ran ẩm, phù phổi…nếu xuất hiện, cần ngừng truyền dịch.

– Theo dõi các dấu hiệu cải thiện tưới máu: huyết áp trung bình đạt 60-75 mgHg; lượng nước tiểu ≥ 1 ml/kg/giờ; mức cải thiện thời gian làm đầy mao mạch, màu sắc da, tình trạng ý thức và nồng độ lactat trong máu.

– Sử dụng vận mạch: adrenalin liều từ 0,05-0,5 mcg/kg/ph và noradrenalin 0,05-1 mcg/kg/ph được cho sớm nhằm duy trì huyết áp động mạch trung bình từ 65-75 mmHg, có thể cân nhắc dùng dobutamin (3-10 mcg/kg/ph), dopamin (5-10 mcg/kg/ph).

– Truyền máu giữ Hb ≥ 10 G/L.

– Kháng sinh: dùng kháng sinh phổ rộng sớm trong giờ đầu với một hoặc nhiều loại kháng sinh để phủ hết tất cả các căn nguyên vi khuẩn, lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm và điều chỉnh theo kết quả kháng sinh đồ nếu có. Sau 48 – 72 giờ sử dụng kháng sinh, cần đánh giá người bệnh có đáp ứng với kháng sinh qua đánh giá dấu hiệu lâm sàng tốt hơn và các chỉ số viêm giảm rõ rệt (bạch cầu, CRP hoặc procalcitonin).

6.5. Lọc máu (tại các cơ sở y tế có khả năng)

6.5.1. Chỉ định lọc máu liên tục khi có một trong những dấu hiệu sau

– Người bệnh nặng thở máy có tình trạng quá tải dịch từ ≥ 15% (dao động 10 – 20%) không đáp ứng với lợi tiểu để duy trì cân bằng dịch.

– Sốc nhiễm trùng sử dụng 02 thuốc vận mạch, nhưng tình trạng huyết động không ổn định.

– Người bệnh thở máy tại ICU có tổn thương thận cấp mức độ I (theo phân loại pRIFLE).

– BUN > 80 – 100 mg/dl.

– Tăng kali máu > 6,5 mmol/L không đáp ứng với điều trị nội khoa.

– Tăng hoặc giảm natri máu nặng không đáp ứng với điều trị nội khoa.