Chẩn đoán ngộ độc Botulinum là rất quan trọng vì độc tố Botulinum là một loại độc tố rất nguy hiểm và có thể gây ra tình trạng liệt cơ và khó thở. Tình trạng này có thể gây ra các biến chứng nghiêm trọng như suy hô hấp, suy tim và tử vong. Nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời, ngộ độc Botulinum có thể gây ra những hậu quả nghiêm trọng cho bệnh nhân. Việc chẩn đoán và điều trị ngộ độc Botulinum đúng cách là điều cần thiết để đảm bảo sự an toàn và phục hồi sức khỏe của bệnh nhân.
1. Chẩn đoán xác định
1.1. Loại thực phẩm nghi ngờ: thực phẩm không được nấu chín trước ăn hoặc đã nấu chín nhưng để lâu.
1.2. Yếu tố dịch tễ: có 2 người trở lên cùng biểu hiện tương tự sau khi ăn, uống cùng một loại thực phẩm. Có thể gặp các trường hợp đơn độc hoặc riêng rẽ ở các nơi khác nhau.
1.3. Thời gian khỏi phát bệnh: phổ biến 12-36 giờ sau ăn, phần lớn trong ngày đầu tiên, có thể trong khoảng 6 giờ đến 8 ngày sau ăn.
1.4. Lâm sàng
* Dấu hiệu sinh tồn: không sốt (nếu không có nguyên nhân khác), huyết áp có thể tụt trong khi mạch/nhịp tim có xu hướng không nhanh.
* Tiêu hóa: xuất hiện sớm, buồn nôn, nôn, chướng bụng, đau bụng, sau đó liệt ruột cơ năng, táo bón.
* Thần kinh:
– Liệt đối xứng hai bên, xuất phát từ vùng đầu mặt, cổ lan xuống chân: từ dây thần kinh sọ (sụp mi, nhìn đôi, nhìn mờ, đau họng, khó nói, khó nuốt, khàn tiếng, khô miệng). Sau đó liệt tay, liệt các cơ vùng ngực, bụng và liệt hai chân.
– Phản xạ gân xương thường giảm hoặc mất.
– Tỉnh táo.
– Đồng tử có thể giãn hai bên.
– Không có rối loạn cảm giác.
– Mức độ liệt: từ nhẹ (mệt mỏi, mỏi cơ tương tự suy nhược cơ thể, không làm được các động tác gắng sức bình thường) đến liệt nặng (ứ đọng đờm rãi, ho khạc kém, dễ sặc, suy hô hấp). Người bệnh có thể liệt hoàn toàn tất cả các cơ, kết hợp đồng tử giãn hai bên, đang thở máy dễ nhầm với hôn mê hoặc mất não (thực tế đang tỉnh nếu không thiếu ô xy não).
– Thời gian thở máy để chuyển sang cai máy trung bình 2 tháng với độc tố type A và 1 tháng với độc tố type B. Tuy nhiên bệnh nhân có thể cần tới 100 ngày để bắt đầu hồi phục.
– Bệnh cảnh không điển hình (chiếm tới 7%): liệt một bên hoặc liệt kiểu lan lên.
* Hô hấp: có thể suy hô hấp, biểu hiện ứ đọng đờm rãi, ho khạc kém, thở yếu, thở nhanh, nông do liệt cơ liên sườn, cơ hoành.
* Tiết niệu: có thể bí đái, cầu bàng quang
1.5. Cận lâm sàng
* Các xét nghiệm, thăm dò thông thường:
– Xét nghiệm máu: công thức máu, urê, đường, creatinin, bilirubin, điện giải đồ (Na, K, Cl, Ca), GOT, GPT, CPK.
– Khí máu động mạch: đánh giá tình trạng suy hô hấp
– Nước tiểu: protein, hồng cầu, bạch cầu.
– Điện tim.
– Xquang phổi.
– Các xét nghiệm, thăm dò giúp chẩn đoán phân biệt với các bệnh khác: chụp cắt lớp não, cộng hưởng từ sọ não, chọc dịch não tủy,…
* Thăm dò điện sinh lý (điện cơ): khi có yếu cơ hoặc liệt, giúp chẩn đoán xác định trên lâm sàng, kể cả khi đến muộn.
– Điện thế hoạt động của các dây thần kinh cảm giác bình thường.
– Điện thế vận động giảm rõ khi có liệt nhưng tốc độ dẫn truyền không bị ảnh hưởng.
– Kích thích lặp lại với tần số cao dẫn tới biên độ điện thế vận động có đáp ứng tăng ở mức độ hạn chế (mức độ tăng nhiều gặp trong hội chứng nhược cơ Lambert-Eaton, trong nhược cơ khi kích thích lặp lại với tần số thấp thì biên độ giảm dần).
– Đánh giá bằng điện cơ có cắm kim: dấu hiệu đặc trưng là giảm biên độ và rút ngắn thời gian điện thế hoạt động của các đơn vị vận động, do hiện tượng phong tỏa dẫn truyền thần kinh cơ ở nhiều sợi cơ. Cũng có hiện tượng nhiều pha ở điện thế hoạt động của các đơn vị vận động.
– Thường thấy các hoạt động tự phát, các sóng nhọn dương tính hoặc điện thế rung.
– Khi nhiễm độc tố botulinum không gặp hiện tượng kích thích lặp lại các nhóm cơ nhỏ với tần số tăng dần dẫn tới đáp ứng biên độ điện thế tăng dần.
* Xét nghiệm vi khuẩn và độc tố
+ Có giá trị hỗ trợ chẩn đoán, giúp xác định nguyên nhân trong vụ ngộ độc. Nếu chẩn đoán lâm sàng đã rõ thì không chờ đợi có kết quả dương tính mới dùng thuốc giải độc. Thường thực hiện ở các phòng xét nghiệm chuyên sâu như ở các viện vệ sinh dịch tễ, viện kiểm nghiệm.
+ Trường hợp chưa gửi được mẫu xét nghiệm, cần thu gom mẫu, lưu lại và gửi tới phòng xét nghiệm thích hợp.
+ Bệnh phẩm: mẫu thực phẩm nghi ngờ, chất nôn, dịch hút dạ dày, dịch ruột (nếu mới ăn, uống, với dịch ruột lấy qua giải phẫu tử thi), phân của bệnh nhân (còn thấy vi khuẩn khi bệnh nhân đến muộn), mẫu khuẩn lạc của các chủng Clostridium đã mọc khi nuôi cấy. Bệnh nhân thường có táo bón nên có thể cần phải dùng thuốc nhuận tràng hoặc thụt tháo để lấy phân.
+ Đảm bảo an toàn khi tiếp xúc với mẫu xét nghiệm: do độc tố botulinum có độc tính rất cao, cần chú ý đảm bảo an toàn khi thu gom, lưu, vận chuyển và xử lý các loại mẫu. Các mẫu cần được để ở ngăn mát tủ lạnh.
– Nuôi cấy tìm các chủng vi khuẩn Clostridium gây ngộ độc: nuôi cấy kỵ khí.
– Phát hiện độc tố botulinum:
+ Chú ý với mẫu máu:
√ Nồng độ độc tố thấp, cần làm sớm, khả năng dương tính cao nhất trong vòng 1-2 ngày sau ăn uống. Thời gian độc tố tồn tại: độc tố botilinum type A sau khi hấp thu vào máu, nhanh chóng tới các vị trí đích, kết quả phát hiện có thể âm tính, với độc tố B và E nếu không được dùng giải độc tố, các độc tố này còn tồn tại trong máu 10-20 ngày sau ăn, uống.
√ Chú ý lấy 10ml máu lưu sẵn trước khi dùng thuốc giải độc (thuốc giải độc sẽ trung hòa hết độc tố tự do) và trước khi tiêm edrophonium (nếu dự định làm test Tensilon, do edrophonium hoặc các thuốc cùng nhóm có thể độc với chuột khi làm thử nghiệm độc tố trên chuột).
+ Phương pháp phát hiện độc tố: sử dụng các phương pháp theo điều kiện hiện có sẵn của phòng xét nghiệm
√ Quang phổ khối (cho kết quả trong ngày).
√ Thử nghiệm sinh học trên chuột (mẫu huyết thanh, nhạy, có thể phát hiện độc tố với nồng độ 5-10 pg/ml, cho kết quả sau 3-5 ngày).
√ Phương pháp điện di trường xung trên thạch (Pulsed-field gel electrophoresis) kết hợp phân tích DNA đa hình khuếch đại ngẫu nhiên (randomly amplified polymorphic DNA analysis).
√ Xét nghiệm miễn dịch gắn enzyme (ELISA).
* Chẩn đoán xác định dựa vào:
– Bệnh cảnh lâm sàng điển hình, đã loại trừ các bệnh lý khác (xem phần chẩn đoán phân biệt), hoặc:
– Bệnh cảnh lâm sàng kết hợp xét nghiệm thấy độc tố botulinum hoặc vi khuẩn C. botulinum, C. baratii, C. butyricum, hoặc C. argentinense trong máu bệnh phẩm (thực phẩm nghi ngờ, chất nôn, dịch dạ dày, dịch ruột, phân, máu), hoặc:
– Bệnh cảnh lâm sàng điển hình và có liên quan về mặt dịch tễ với ca bệnh đã được chẩn đoán xét nghiệm ngộ độc thực phẩm do độc tố botulinum.
2. Chẩn đoán phân biệt:
Bảng chẩn đoán phân biệt ngộ độc thực phẩm do độc tố botulinum với các bệnh khác.
Bảng: Chẩn đoán phân biệt ngộ độc thực phẩm do độc tố botulinum với các bệnh khác
|
STT |
Loại ngộ độc/nhiễm độc |
Đặc điểm phân biệt |
|
1 |
Ngộ độc tetrodotoxin (cá nóc, bạch tuộc vòng xanh, một số loài ốc biển, so biển) | – Loại thức ăn đặc trưng đã biết có độc tố.
– Khởi đầu thường nhanh, trong vòng vài giờ sau ăn, có thể hàng chục phút sau ăn. – Ngộ độc xảy ra cả với thức ăn mới nấu chín – Thường có rối loạn cảm giác: tê bì – Liệt kiểu lan lên (bắt đầu từ chân) – Có thể có co giật, loạn nhịp tim – Liệt cải thiện nhanh, hết liệt trong vòng vài ngày. |
|
2 |
Rắn cạp nia cắn | – Ít liên quan tới ăn, uống
– Hoàn cảnh bị rắn cắn: đi lại ở vị trí gần nước ngọt (ví dụ ruộng, ao, hồ, kênh, mương, trong hoặc sau cơn mưa), ngủ trên nền đất. – Thường tăng cảm giác đau trên da (va chạm nhẹ gây đau), có thể tê bì vùng bị cắn. – Thường có hạ natri máu, tăng natri niệu. – Mạch xu hướng nhanh, huyết áp xu hướng tăng. – Dùng huyết thanh kháng nọc rắn cạp nia bệnh nhân hết liệt nhanh. – Liệt ban đầu có thể hoàn toàn nhưng tự cải thiện dần, vận động tốt sau 2 tuần đến 1 tháng. |
|
3 |
Bạch hầu | – Viêm họng xuất tiết, liệt các dây thần kinh sọ, các biểu hiện tim, tụt huyết áp |
| Các bệnh khác | ||
|
4 |
Hội chứng nhược cơ Lambert- Eaton | – Bệnh nhân có ung thư phổi, thường thể tế bào nhỏ
– Liệt chi nhiều hơn so với liệt vận nhãn – Cơ lực tăng lên khi gắng sức liên tục – Phân biệt trên điện cơ |
|
5 |
Hội chứng Guillain- Barre/Bệnh lý đa dây thần kinh mất myelin do viêm cấp tính | – Mất phản xạ gân xương, có tê bì, mất điều hòa.
– Dịch não tủy có phân ly đạm tế bào – Điện cơ giảm tốc độ dẫn truyền dây thần kinh |
|
6 |
Nhược cơ | – Mệt tăng lên khi gắng sức
– Tình trạng yếu cơ dao động – Test edrophonium có đáp ứng rõ – Điện cơ kích thích nhanh lặp lại thấy giảm dần biên độ điện thế hoạt động |
|
7 |
Đợt cấp porphyria | – Liệt cơ nhưng thường có rối loạn cảm giác (tê bì, cảm giác đau ở chi)
– Có thể có triệu chứng thần kinh trung ương: kích thích, lo lắng, ảo giác, co giật, rối loạn ý thức. – Thường mạch nhanh, huyết áp tăng – Định lượng delta-aminolevulinic acid, đặc biệt porphobilinogen tăng (porphobilinogen nước tiểu trên 20 mg/ngày). |
|
8 |
Tai biến mạch não | – Bệnh xuất hiện đột ngột
– Thường liệt một bên – Chụp cắt lớp hoặc cộng hưởng từ não: có xuất huyết hoặc nhồi máu |
|
9 |
Viêm não | – Sốt, rối loạn ý thức, co giật
– Dịch não tủy: tăng protein – Chụp cộng hưởng từ sọ não có tổn thương |
Tóm lại, việc chẩn đoán ngộ độc Botulinum là một công việc y tế rất quan trọng và cần được thực hiện kỹ lưỡng để đảm bảo sự an toàn cho bệnh nhân và cộng đồng.
Nguồn tham khảo: Bộ Y tế
Leave a Reply