Rối loạn lipid máu ở bệnh nhân đái tháo đường

Rối loạn lipid máu là một trong những yếu tố nguy cơ chính của bệnh tim mạch trong đái tháo đường. Các đặc điểm đặc trưng của rối loạn lipid máu ở bệnh nhân đái tháo đường là nồng độ triglycerid huyết tương cao, nồng độ HDL-C thấp và tăng nồng độ LDL-C.

1.Đặc điểm rối loạn lipid máu ở bệnh nhân đái tháo đường

• Rối loạn lipid máu là một trong những yếu tố nguy cơ chính của bệnh tim mạch trong đái tháo đường. Các đặc điểm đặc trưng của rối loạn lipid máu ở bệnh nhân đái tháo đường là nồng độ triglycerid huyết tương cao, nồng độ HDL-C thấp và tăng nồng độ LDL-C.
• Những rối loạn lipid liên quan đến đái tháo đường do nguyên nhân tăng lượng acid béo tự do trong máu, thứ phát do tình trạng kháng insulin.
• Tình trạng tăng triglyceride, kết hợp với tăng cholesterol LDL-C và giảm nồng độ HDL-C, là yếu tố quan trọng dẫn đến bệnh lý mạch máu xơ vữa trong bệnh đái tháo đường và tình trạng kháng insulin. Tuy nhiên, mối liên quan giữa tăng triglyceride máu và nguy cơ mắc bệnh tim mạch không mạnh bằng mối liên quan với mức LDL-C.
• Ngoài ra, tăng triglyceride máu nặng (lớn hơn hoặc bằng 5,65 mmol/L) làm tăng nguy cơ viêm tụy cấp.

2.Nguyên tắc điều trị rối loạn lipid máu ở bệnh nhân đái tháo đường

• Các nguyên tắc điều trị rối loạn lipid máu ở bệnh đái tháo đường cũng giống như các nguyên nhân gây rối loạn lipid máu ở những người có nguy cơ tim mạch cao.
• Trước hết cần đánh giá kỹ lưỡng nhằm xác định nguyên nhân có thể góp phần làm tình trạng rối loạn lipid máu thứ phát.
• Thay đổi lối sống, bao gồm tăng cường hoạt động thể chất và điều chỉnh chế độ ăn uống là nền tảng của điều trị rối loạn lipid máu ở bệnh nhân đái tháo đường.
• Chế độ ăn giảm calo có hiệu quả trên bệnh nhân đái tháo đường bị thừa cân/béo phì do giúp hỗ trợ kiểm soát được cả đường huyết và rối loạn lipid máu. Tuy nhiên, nhiều bệnh nhân đái tháo đường type 2 vẫn có tình trạng rối loạn lipid máu bất thường mặc dù đã kiểm soát được đường huyết.

3.Điều trị rối loạn lipid không dùng thuốc máu ở bệnh nhân đái tháo đường

3.1. Tác dụng của chế độ ăn

• Mặc dù giá trị của việc hạn chế calo và giảm cân đối với người thừa cân/béo phì mắc đái tháo đường là không thể chối cãi nhưng hiện tại không có sự đồng thuận nào về thành phần của chế độ ăn kiêng lý tưởng cho những bệnh nhân này.
• Khuyến cáo về chế độ ăn uống cần được cá thể hoá dựa trên sự bất thường của các thành phần lipid máu và phản ứng tiềm ẩn của bệnh nhân với chế độ ăn và sở thích ăn uống của bệnh nhân.Nồng độ các loại lipid huyết tương thay đổi để đáp ứng với thay đổi chế độ ăn phụ thuộc vào yếu tố di truyền và kiểu hình lipid của từng cá nhân, nhưng nhìn chung, việc giảm lượng chất béo bão hòa trong chế độ ăn uống giúp giảm LDL-C và giảm cả HDL-C.
• Tăng lượng acid béo no làm tăng LDL-C nhưng ít có tác dụng lên HDL-C và ApoA-I .Chất béo loại omega-3 giúp góp phần làm giảm triglyceride được đánh giá qua một số thử nghiệm lâm sàng. Tuy nhiên, omega-3 không giúp thay đổi hoặc chỉ gia tăng khiêm tốn về nồng độ HDL-C trong huyết tương.Hiện tại không có nhiều nghiên cứu tập trung vào tác động của protein trong chế độ ăn đến thành phần lipid máu.

Khuyến cáo về chế độ ăn uống của ATP III đối với bệnh nhân đái tháo đường có mức LDL-C cao như sau:

• Hạn chế lượng chất béo no bão hòa < 7% tổng lượng calo.
• Tổng lượng cholesterol < 200 mg mỗi ngày.Lượng chất béo không bão hòa chuỗi chiếm 10% tổng lượng calo, lượng chất béo không bão hòa đơn lên đến 20%. Lượng protein lên tới 20% tổng lượng calo.
• Nếu tăng triglyceride máu nặng, bệnh nhân nên bắt đầu với chế độ ăn không có chất béo cho đến khi mức triglyceride trong huyết tương < 11,3 mmol/L, sau đó bắt đầu chế độ ăn duy trì với tổng lượng chất béo < 10% tổng lượng calo.

3.2. Tác dụng của việc tập thể dục

• Hoạt động thể chất tăng lên giúp duy trì việc giảm cân đã đạt được với chế độ ăn hạn chế calo.
• Tập thể dục giúp cải thiện tình trạng đề kháng insulin (độc lập với tác dụng giảm cân) và tăng nồng độ HDL-C, đặc biệt ở những người có mức HDL-C cơ bản cao (>1,55 mmol/L).
• Tập aerobic hoặc chơi môn thể thao đối kháng đơn độc giúp kiểm soát đường huyết và lipid máu ở bệnh nhân đái tháo đường type 2. Nhưng những cải thiện là rõ rệt nhất khi phối hợp cả hai hình thức tập luyện này.

3.3. Lựa chọn thuốc trong điều trị rối loạn lipid máu ở bệnh nhân đái tháo đường

Có hai phương thức tiếp cận bệnh nhân đái tháo đường trong điều trị rối loạn lipid máu:

• Ưu tiên đạt được mức LDL-C mục tiêu, vì mức LDL-C giảm đã được chứng minh làm giảm nguy cơ mắc bệnh tim mạch. Do đó, statin sẽ được ưu tiên lựa chọn.
• Ưu tiên điều trị rối loạn lipid loại chiếm ưu thế: tăng trigyceride, tăng LDLC, hay hạ HDL-C?

Nếu bất thường lipid chiếm ưu thế là tăng triglyceride máu, với nồng độ triglycerid huyết thanh trên 5,65 mmol/L, thì cần ưu tiên điều trị tăng triglycerid để tránh nguy cơ viêm tuỵ cấp. Khi đó, thuốc nhóm fibrates nên được ưu tiên lựa chọn hàng đầu.

Nói chung, nếu nồng độ triglyceride trong huyết thanh thấp hơn 5,65 mmol/L và nồng độ LDL-C trên 1,8 mmol/L, thì statin sẽ là thuốc được lựa chọn.

• Statin được khuyến cáo như là lựa chọn đầu tay điều trị rối loạn lipid máu ở bệnh nhân đái tháo đường có nồng độ LDL -C cao. Cần sử dụng loại statin cường độ mạnh để hạ LDL-C trước khi dùng biện pháp phối hợp thuốc.
• Ở bệnh nhân bị đái tháo đường có nguy cơ tim mạch cao đã sử dụng tối đa liều thuốc nhóm statin mà nồng độ LDL-C chưa đạt mục tiêu nên kết hợp thêm với ezetimibe. Các nhóm thuốc phối hợp khác có thể cân nhắc hàng thứ hai là fibrate,niacin và thuốc gắn acid mật.
• Việc bổ sung thuốc gắn acid mật chỉ là một lựa chọn thay thế thứ yếu nếu nồng độ triglycerid huyết thanh của bệnh nhân không vượt quá 2,26mmol/L, vì loại thuốc này có thể làm nặng thêm tình trạng tăng triglyceride máu.
• Trong trường hợp không dung nạp được với statin có thể cân nhắc sử dụng nhóm thuốc ức chế PCSK9.
• Không nên sử dụng statin ở phụ nữ mong muốn mang thai hoặc không sử dụng các biện pháp tránh thai, thay vào đó có thể sử dụng thuốc nhóm gắn acid mật, tương đối an toàn cho phụ nữ mang thai

3.4. Các khuyến cáo về điều trị rối loạn lipid máu ở bệnh nhân đái tháo đường

3.4.1. Đái tháo đường type 1

• Đái tháo đường type 1 có liên quan đến nguy cơ tim mạch cao, đặc biệt trên những bệnh nhân kèm theo microalbumin niệu và bệnh thận. Các bằng chứng cũng cho rằng việc tăng đường huyết sẽ làm tăng tốc độ xơ vữa động mạch.
• Statin được khuyến cáo dùng trên tất cả các bệnh nhân bị đái tháo đường type 1 nằm trong nhóm nguy cơ tim mạch cao hoặc rất cao.
• Các bệnh nhân đái tháo đường type 1, ≤ 30 tuổi có bằng chứng tổn thương cơ quan đích và/hoặc LDL-C > 2,5 mmol/L, có thể cân nhắc điều trị hạ lipid máu (ngoại trừ bệnh nhân nữ đang có dự định/đang mang thai).

3.4.2. Đái tháo đường type 2

• Bệnh nhân bị đái tháo đường thường có bất thường các thành phần lipid và lipoprotein máu sẽ liên quan đến một số rối loạn chuyển hóa. Trong đó, việc tăng cao nồng độ LDL-C khởi động một chuỗi các phản ứng kích hoạt quá trình xơ vữa động mạch.
• Bệnh nhân bị đái tháo đường type 2 thuộc nhóm có nguy cơ tim mạch rất cao, mục tiêu giảm LDL-C ≥ 50% so với mức nền (khi bệnh nhân chưa được điều trịbằng bất kỳ thuốc hạ lipid máu nào) và đích LDL-C < 1,4 mmol/L (< 55 mg/dL).
• Bệnh nhân bị đái tháo đường type 2 thuộc nhóm có nguy cơ tim mạch cao, mục tiêu giảm LDL-C ≥ 50% so với mức nền (khi bệnh nhân chưa được điều trị bằng bất kỳ thuốc hạ lipid máu nào) và đích LDL-C < 1,8 mmol/L.
• Bệnh nhân bị đái tháo đường type 2 thuộc nhóm có nguy cơ tim mạch trung bình, mục tiêu LDL- C cần đạt < 2,6 mmol/L.

Statin có thể cân nhắc dùng ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 30 tuổi có tổn thương cơ quan đích và/hoặc LDL-C > 2,5 mmol/L (ngoại trừ bệnh nhân nữ có ý định mang thai).