Thuốc giãn mạch là loại thuốc thường gặp trong thực hành lâm sàng. Các loại thuốc được đề cập trong bài viết bao gồm: Nitroglycerin,Nicorndin… sẽ có trong bài viết dưới đây.
1.Nitroglycerin
1.1. Cơ chế tác dụng và dược động học của nitroglycerin
Nitroglycerine là thuốc thuộc nhóm thuốc giãn mạch, có nitrat hữu cơ (isosorbide dinitrate, isosorbide mononitrate, amyl nitrite…) có tác dụng giãn mạch vành mạnh và thường được sử dụng trong các cơn đau thắt ngực.
Các nitrate sau khi vào tế bào, dưới tác dụng của aldehyde dehydrogenase ty thể(ALDH2), từ đó sinh ra NO. NO sau đó hoạt hóa Guanyl cyclase (GC), chất này lại tăng cường chuyển guanosine triphosphate (GTP) thành guanosine 3′,5′–monophosphate (cGMP) trong cơ trơn mạch máu và các mô khác. Chất này tăng cường chuyển myosin-LC-PO43 (LC: light chain – chuỗi nhẹ) về myosin-LC gây giãn cơ. Ngoài ra tác dụng này trên tiểu cầu cũng làm giảm liên kết fibrinogen với thụ thể glycoprotein IIb/IIIa, gây ức chế kết tập tiểu cầu. Tác dụng thuốc làm giãn tất cả cơ trơn. Do giãn động mạch và tĩnh mạch nên làm giảm hậu gánh và tiền gánh tương ứng (giãn tĩnh mạch nhiều hơn), giảm tải cho tim, giúp tim giảm tiêu thụ oxy, làm giảm cơn đau thắt ngực. Thuốc có các tác dụng hạ huyết áp, giảm lưu lượng tim nhưng làm tăng lưu lượng vành, tái phân phối máu cho tim, đặc biệt là những vùng thiếu máu, chống đông máu (chống kết tập tiểu cầu) và giãn cơ trơn khác bao gồm: cơ trơn tiêu hóa, cơ trơn hô hấp, cơ trơn sinh dục…
1.2. Cách sử dụng và liều lượng
- Dạng ngậm dưới lưỡi: 0,3-0,6 mg mỗi 5 phút dùng tối đa 3 lần. Sử dụng khi có triệu chứng đầu tiên của cơn đau thắt ngực.
- Miếng dán: 10 – 15 mg dán vào vùng da mỏng, thường dán trước ngực trái. Hiện ít dùng vì khó kiểm soát nồng độ thuốc hấp thu vào cơ thể.
- Nitroglycerin đường tĩnh mạch: Thuốc có đặc tính khởi đầu và kết thúc gần như ngay lập tức.
Tốc độ truyền thường khởi đầu với 10–20 µg/phút và có thể tăng dần lên tới 200– 400 µg/phút nếu cần để giảm triệu chứng và cải thiện các thông số huyết động. Mặc dù thuốc chưa được FDA chấp thuận trong điều trị suy tim nhưng đã vẫn được dùng rộng rãi trong điều trị suy tim từ 20 năm qua.
Nitroglycerin tác dụng lên tĩnh mạch mạnh hơn rất nhiều so với động mạch ở liều thông thường. Liều cao của nitroglycerin cũng có tác dụng giãn tiểu động mạch và có thể làm giảm hậu gánh. Do đó, làm tăng cung lượng tim nhưng huyết áp vẫn được duy trì, làm giảm áp lực mao mạch phổi bít qua đó làm giảm triệu chứng lâm sàng.
Hiện chỉ có rất ít dữ liệu về tác dụng của nitroglycerin tĩnh mạch lên tuần hoàn vành ở những bệnh nhân suy tim, lưu lượng vành có thể được cải thiện khi sử dụng thuốc.
1.3. Tác dụng phụ hay gặp của nitroglycerin tĩnh mạch
- Đau đầu: gặp ở khoảng 20% bệnh nhân, khi đau đầu nhiều có thể phải ngừng truyền. Tụt huyết áp, buồn nôn và nhịp chậm thỉnh thoảng cũng xảy ra (khoảng 10%).
- Kháng nitroglycerin: Một số bệnh nhân tương đối đề kháng với nitroglycerin tĩnh mạch và có thể cần liều rất lớn để tạo được ảnh hưởng lên huyết động. Nguyên nhân vẫn chưa được rõ ràng; tuy nhiên không nên sử dụng với liều vượt quá 500µg/phút. Tình trạng kháng nitrate xảy ra khi có đáp ứng mạnh về huyết động khi khởi trị, sau mỗi 1-2h lại cần phải tăng liều nitroglycerin tĩnh mạch để tiếp tục kiểm soát được huyết động.
2. Nicorandil
2.1. Giới thiệu chung
Nicorandil thuộc nhóm thuốc giãn mạch, các hợp chất có tác dụng kích hoạt kênh kali nên có tác dụng làm giãn các động mạch. Ngoài ra, nicorandil có đặc tính làm giãn hệ thống tĩnh mạch do trong cấu trúc hóa học của thuốc có chứa một nhóm nitrate. Do đó, bằng cách kết hợp hai cơ chế giãn mạch này, nicorandil đại diện cho một loại hợp chất mới được sử dụng trong thực hành lâm sàng điều trị cơn đau thắt ngực với tác dụng giãn cả động mạch và tĩnh mạch. Hơn nữa, các bằng chứng thực nghiệm cho thấy rằng kích hoạt kênh kali cũng có thể tạo ra hiệu ứng bảo vệ tế bào trực tiếp bằng cách tăng cường các quá trình sinh lý bình thường giúp bảo vệ tim chống lại các ảnh hưởng của thiếu máu cục bộ
2.2. Dược động học
Ở những bệnh nhân mắc bệnh tim mạch, các hiệu ứng huyết động của nicorandil được cho là do các đặc tính giống như nitrate, bao gồm sự giãn các động mạch vành (từ 10 đến 20%) và giảm tác động co mạch. Ngoài ra, do kích hoạt kênh kali, tiêm tĩnh mạch nicorandil (2 mg; 0,1 hoặc 0,2 mg/kg) làm giảm sức cản mạch vành (từ 24 đến 53%), dẫn đến tăng lưu lượng máu mạch vành (từ 26 đến 93%) khi nghỉ ngơi.
Đường uống nicorandil liều 15 – 40 mg giúp giảm tương tự nhưng không đáng kể về sức cản mạch vành (từ 10 đến 32%) và tăng lưu lượng máu xoang vành (~ 32%) khi gắng sức ở những bệnh nhân bị NMCT cũ. Khi nghỉ ngơi, dùng nicorandil tiêm tĩnh mạch (2 đến 8 mg; 0,1 hoặc 0,2 mg/kg) hoặc khi uống một liều duy nhất (5 đến 80mg) làm giảm sức cản mạch máu toàn thân (từ 5 đến 36%) và áp lực động mạch trung bình (từ 5 đến 24%), cũng như giảm áp lực mao mạch phổi bít (từ 14 đến 45%) và áp lực cuối tâm trương thất trái (từ 10 đến 143%). Giãn mạch toàn thân đôi khi có liên quan đến sự gia tăng thoáng qua nhịp tim khi nghỉ đến 18%, mặc dù điều này không được quan sát thấy ở bệnh nhân suy tim sung huyết.
Nicorandil đạt tác dụng tối đa trong vòng 1 đến 2 phút sau tiêm tĩnh mạch hoặc 30 đến 60 phút sau một liều uống duy nhất (20 đến 40 mg) và tồn tại đến 8h (40 đến 60 mg).
2.3. Liều dùng
Liều dùng nicorandil nên được cá thể hóa nhằm đạt hiệu quả giảm triệu chứng đau thắt ngực, đồng thời làm giảm tác dụng phụ giãn mạch tối thiểu như đau đầu (khoảng 5%) và hạ huyết áp tư thế.
Ở những bệnh nhân có triệu chứng đau đầu khi sử dụng thuốc, liều khởi đầu thấp hơn của nicorandil 5 mg hai lần/24h (chỉ trong 2 ngày) sau đó có thể làm giảm tỷ lệ mắc và mức độ nghiêm trọng của tác dụng phụ như đau đầu.
3.Isosorbide mononitrate
3.1. Giới thiệu chung và dược động học
Isosorbide mononitrate (Imdur) là một nitrate hữu cơ . Thuốc lần đầu tiên được FDA chấp thuận vào năm 1991. Isosorbide mononitrate được sử dụng để phòng ngừa và điều trị cơn đau thắt ngực do bệnh tim thiếu máu cục bộ.
Thuốc được coi là một chất chống đau thắt ngực bằng cách giãn các cơ trơn của cả động mạch và tĩnh mạch nhưng chủ yếu là tĩnh mạch để giảm tiền gánh. Isosorbide mononitrate là một chất chuyển hóa hoạt động của isosorbide dinitrate và giống như các nitrate hữu cơ khác, isosorbide mononitrate hoạt động như một tiền chất cho chất chuyển hóa thành dạng có tác dụng, oxit nitric, làm trung gian cho hoạt động trị liệu của isosorbide mononitrate. Isosorbide mononitrate có thời gian tác dụng dài hơn so với nitroglycerin.
Ở liều điều trị của isosorbide mononitrate, oxit nitric có tác dụng lớn hơn đối với các động mạch cơ lớn hơn là các động mạch nhỏ. Gây giãn động mạch dẫn đến giảm sức cản mạch máu toàn thân và huyết áp tâm thu, dẫn đến giảm tải tim. Tác dụng cuối cùng của isosorbide mononitrate bao gồm giảm tiêu thụ oxy của tim, phân phối lại lưu lượng mạch vành đến các vùng thiếu máu cục bộ thông qua các tuần hoàn bàng hệ và giảm co thắt mạch vành. Oxit nitric cũng có thể làm tăng tốc độ thư giãn của cơ tim, đó là một tác dụng bên ngoài tác động cơ trơn mạch máu. Nitrate hữu cơ cũng có thể làm giãn các loại cơ trơn khác, bao gồm cả cơ trơn thực quản và cơ tròn. Hoạt động chống đau thắt ngực của isosorbide mononitrate đã được quan sát khoảng 1h sau khi dùng thuốc và hiệu quả cao nhất đạt được từ 1 – 4h sau khi dùng thuốc.
3.2. Liều dùng
Dạng giải phóng nhanh: Sử dụng liều 5-10 mg hai lần/24h ban đầu (5 mg ở bệnh nhân nhẹ cân) mỗi liều cách nhau 7h; tăng lên 10 mg mỗi 12h vào ngày thứ 2 hoặc 3; duy trì: 20 mg mỗi 12h.
Dạng tác dụng kéo dài: Sử dụng liều 30-60 mg/24h một lần vào buổi sáng; có thể tăng lên 120 mg/24h một lần; chờ ít nhất 3 ngày giữa các lần tăng liều, liều tối đa có thể sử dụng 240 mg/24h.
4.Sildenafil
4.1. Giới thiệu chung và dược động học
Phosphodiesterase là các enzym thủy phân các nucleotide vòng – cGMP và adenosine monophosphate vòng – cAMP. Ít nhất đã có 11 họ isoenzym của phosphodiesterase được xác định. Trong đó nhóm 5-phosphodiesterase (5-PDE) giáng hóa cGMP thông qua quá trình thủy phân, nhờ đó ảnh hưởng tới khả năng thay đổi trương lực cơ trơn mạch máu của cGMP đặc biệt là với hệ tĩnh mạch của thể hang dương vật và hệ mạch máu phổi. Việc phát hiện ra sildenafil, một thuốc ức chế chọn lọc cao với 5-PDE ban đầu là vì mục tiêu tìm ra một liệu pháp mới trong điều trị bệnh động mạch vành.
Nitric oxide hoạt hóa guanylate cyclase, từ đó kích hoạt quá trình tổng hợp cGMP. 5-PDE thông thường sẽ thủy phân cGMP. Sildenafil ức chế 5-PDE, dẫn tới làm tăng cGMP và gây tác dụng giãn mạch.Cho đến hiện nay vẫn chưa rõ tại sao tế bào cơ tim bình thường không xuất hiện 5-PDE nhưng những tế bào cơ phì đại hoặc bị suy lại chứa chất này và tại sao thuốc ức chế 5-PDE đem lại lợi ích lâm sàng cho bệnh nhân tăng áp động mạch phổi, phì đại thất phải hoặc suy thất phải.
Sildenafil là thuốc ức chế 5-PDE đường uống có chỉ định dùng cho bệnh nhân tăng áp động mạch phổi thuộc nhóm I theo WHO và có triệu chứng lâm sàng từ mức độ vừa tới nặng. Các dữ liệu cho thấy sử dụng sildenafill an toàn và đem lại lợi ích ở những bệnh nhân tăng áp động mạch phổi có hoặc không kèm theo suy thất trái. Tuy nhiên, thuốc không được khuyến cáo sử dụng ở bệnh nhân < 18 tuổi do chưa có các bằng chứng về hiệu quả và tác dụng phụ ở trẻ em.
Thuốc được đào thải chủ yếu qua gan, tuy nhiên thuốc không cần chỉnh liều ở những bệnh nhân suy gan mức độ nhẹ – vừa.
4.2. Liều lượng và tác dụng phụ
Liều sildenafil khuyến cáo là 20mg dùng 3 lần/24h, nhằm điều trị tăng áp động mạch phổi. Các rối loạn về thị giác, thính giác và rối loạn cương dương có thể gặp ở bệnh nhân sử dụng nhóm thuốc này. Không có giải độc đặc hiệu cho thuốc nhóm ức chế 5-PDE trong trường hợp sử dụng quá liều hoặc tình trạng tụt huyết áp. Tác dụng phụ gặp nhiều hơn khi dùng chung với các nitrate hoặc các thuốc giãn mạch khác.
Leave a Reply