Phẫu thuật tạo hình dây chằng chéo sau (DCCS)

Dây chằng chéo sau (DCCS) cùng với dây chằng chéo trước (DCCT) là thành phần quan trọng trong sự đảm bảo vững chắc về mặt động học theo chiều trước sau của khớp gối. Tổn thương DCCS ít gặp hơn nhiều so với tổn thương DCCT. Tỷ lệ đứt DCCS thay đổi từ 1- 44% các trường hợp chấn thương khớp gối cấp tính tùy thuộc vào quần thể nghiên cứu. Thông qua bài viết, chúng tôi sẽ trình bày về việc ứng dụng giải phẫu của DCCS trong phẫu thuật tạo hình dây chằng chéo sau

Nhóm tác giả: PGS. TS Đinh Ngọc Sơn, BS CKII Vũ Trường Thịnh

Ngày phát hành: 30/03/2022

1. Tạo hình DCCS dựa trên cấu trúc giải phẫu

Từ những hiểu biết về giải phẫu của DCCS, các nhà giải phẫu học cũng như các phẫu thuật viên chấn thương chỉnh hình đểu phải đồng ý răng, phẫu thuật tạo hình DCCS giống với giải phẫu nguyên bản của dây chằng là một điều vô cùng khó khăn nếu không muốn nói là không thể thực hiện được, về căn bản, mục đích chung của phẫu thuật tạo hình DCCS hiện nay là tạo diện bám chày ở mâm chày và diện bám đùi ờ xương đùi tương ứng với vị trí giải phẫu diện bám của DCCS, sau đó đưa mảnh ghép vào và cố định mảnh ghép đúng vị trí giải phau của DCCS ban đầu để phục hồi lại chức năng của dây chằng.

Hiện nay các phẫu thuật viên chấn thương chỉnh hình có 2 quan điểm phẫu thuật tạo hình DCCS dựa trên cấu trúc giải phẫu của dây chẳng là phẫu thuật tạo hình DCCS kỹ thuật một bó và phẫu thuật tạo hình DCCS kỹ thuật hai bó. Do cấu tạo giải phẫu của BTN to và chắc khỏe hơn rất nhiều so với BST, những phẫu thuật viên ùng hộ quan điểm phẫu thuật tạo hình DCCS kỹ thuật một bó cho rằng cần tạo hình lại dây chẳng mới có giải phẫu gần giống nhất với giải phẫu của BTN của DCCS. Với quan điểm này, vị trí khoan đường hầm xương đùi của DCCS thường được xác định ờ vị trí 11 h đối với khớp gối trái và Ih đối với khớp gối phải, nằm giữa tâm diện bám của BTN ước lượng được khi nội soi khớp, cách bừ trước của sụn khớp lồi cầu đùi một khoảng cách khoảng 7-8mm. Vị trí khoan đường hầm chày của  DCCS được xác định bằng cách xác định vị trí diện bám chày của DCCS quan sát được qua nội soi. về mặt giải phẫu vị trí diện bám chày của BTN nằm ớ phía trước hơn so với BST nhưng vị trí khoan đường hẩm chày trong kỳ thuật tạo hình DCCS một bó có xu hướng nằm giữa tâm diện bám chày của dây chằng chéo sau hơn là tâm diện bám chày của BTN. Đà có một số nghiên cứu nhàm tìm kiếm sự lý tưởng cho vị trí đặt đường hàm chày trong tạo hình DCCS tuy nhiên các mốc giải phẫu xác định qua nội soi hay trên X-quang cũng chưa thực sự thống nhất. Tư thế cố định mảnh ghép trong tạo hình DCCS kỹ thuật một bó là ở tư thế giải phẫu mà ớ đó BTN căng nhất tương ứng với tư thế gấp gối khoảng 70-90 độ, cẳng chân xoay ngoài và thực hiện nghiệm pháp ngăn kéo trước.

2. Tạo hình dây chằng chéo sau kỹ thuật hai bó

Với quan điểm tạo hình dây chằng chéo sau kỹ thuật hai bó, các tác giả đều thống nhất, phẫu thuật tạo hình DCCS sẽ tạo hình đồng thời cá BTN và BST của dây chằng chéo sau sao cho cả hai bó của dây chằng mới tái tạo có vị trí giải phẫu gần giống nhất với bó BTN và BST của DCCS nguyên thủy. Bởi vậy, trong kỹ thuật này vị trí khoan đường hầm đùi của BTN thường được xác định ở vị trí 11h đối với khớp gối trái và !h đối với khớp gối phải và của BST là vị trí 10h đối với khớp gối trái và 2h đối với khớp gối phải, nằm giữa tâm diện bám BTN và BST của dây chằng chéo sau quan sát được khi nội soi khớp gối.

Kỳ thuật khoan đường hầm xương chày cũng tương tự như kỹ thuật khoan đường hẩm xương chày trong tạo hình DCCS kỹ thuật một bó nhưng lúc này đường hầm của BTN và BST được đặt ở đúng vị trí tương ứng với tâm diện bám chày của BTN và của BST của dây chằng nguyên thủy. Vì những nghiên cứu giải phẫu đều nhận thấy diện bám chày của DCCS tương đổi gọn nên một số tác giả chủ động đề xuất kỹ thuật tạo hình DCCS hai bó với một đường hầm chày nầm giữa tâm diện bám chày của DCCS và hai đường hầm đùi như mô tả.

Vì cơ sinh học của BTN và BST của dây chằng chéo sau căng chùng khác nhau trong quá trình gấp duỗi khớp gối nên vị trí cố định cùa BTN và BST trong kỹ thuật tạo hình DCCS hai bó không giống nhau. Với BTN, mảnh ghép được cổ định tương tự như đã mô tả ở kỳ thuật tạo hình dây chằng chéo saumột bó. Với BST, mảnh ghép đước cố định ờ tư thể duỗi gối và duy trì một lực kẻo mâm chày ra trước trong suốt quá trình cố định mảnh ghép.

Dựa trên hiểu biết giải phẫu dây chằng chéo sau và phức hợp dây chẳng Đ-SC trước và sau cũng như vai trò của hoạt dịch khớp gối trong việc tái tưới máu cho mảnh ghép cũng như phân phối của các thụ thể than kinh, một số phẫu thuật viên cho rằng, trong phẫu thuật tạo hỉnh dây chằng chéo sau, việc bảo tồn phần còn lại của dây chằng chéo sau nguyên thủy cùng như bảo tồn dây chằng Đ-SC là rất quan trọng trong quá trình liền mảnh ghép cũng như phục hồi các thụ cám thần kinh cho dây chằng mới [22].