Điều trị đợt cấp COPD giúp kiểm soát các triệu chứng và ngăn ngừa các biến chứng nghiêm trọng. Nếu không được điều trị kịp thời và đầy đủ, đợt cấp COPD có thể dẫn đến việc suy giảm chức năng phổi hoặc các biến chứng nghiêm trọng khác như suy tim, suy gan, nhiễm trùng huyết và đột quỵ. Do đó, việc điều trị đợt cấp COPD là rất quan trọng để giảm thiểu các biến chứng và cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.
1. Tiêu chuẩn nhập viện:
– Các triệu chứng nặng đột ngột như khó thở, tần số thở tăng, độ bão hòa oxy giảm, rối loạn ý thức.
– Suy hô hấp.
– Khởi phát các triệu chứng thực thể mới (phù ngoại vi, xanh tím).
– Đợt cấp COPD thất bại với điều trị ban đầu.
– Các bệnh đồng mắc nặng (suy tim, loạn nhịp tim mới xuất hiện …).
– Thiếu nguồn lực hỗ trợ tại nhà.
2. Điều trị cụ thể đợt cấp mức độ nhẹ
– Nguyên tắc
+ Bổ sung thêm thuốc giãn phế quản nhóm cường beta 2, dạng phun hít, tác dụng nhanh dùng đơn thuần hoặc dạng kết hợp với thuốc kháng cholinergic tác dụng nhanh;
+ Với bệnh nhân có thở oxy tại nhà: thở oxy 1-3 lít/phút, duy trì SpO2 ở mức 90-92%;
+ Với bệnh nhân có thở máy không xâm nhập tại nhà: điều chỉnh áp lực phù hợp;
+ Dùng sớm thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài.
– Thuốc giãn phế quản
+ Nhóm cường beta 2 adrenergic: Salbutamol, Terbutalin. Dùng đường phun hít, khí dung hoặc đường uống.
+ Nhóm kháng cholinergic tác dụng ngắn: Ipratropium khí dung.
+ Kết hợp kháng cholinergic và thuốc cường beta 2 adrenergic: Fenoterol/ Ipratropium hoặc Salbutamol/Ipratropium; dùng đường phun hít, khí dung.
+ Tiếp tục dùng, hoặc bắt đầu dùng sớm các thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài: LAMA, LABA, hoặc dạng kết hợp LAMA + LABA.
– Corticosteroid: Budesonid, Fluticason (khí dung);
– Thuốc dạng kết hợp loại cường beta 2 tác dụng kéo dài và corticoid dạng phun, hít: Budesonid + Formoterol; Fluticason + Salmeterol, fluticason furoate + vilaterol, …
3. Điều trị cụ thể đợt cấp mức độ trung bình
– Nguyên tắc:
+ Các điều trị như đợt cấp mức độ nhẹ.
+ Chỉ định kháng sinh khi bệnh nhân có chẩn đoán đợt cấp Anthonisen mức độ nặng hoặc trung bình (có dấu hiệu đờm mủ).
+ Thêm corticoid uống, hoặc tĩnh mạch, liều: 1mg/kg/ngày. Thời gian dùng corticoid: thường không quá 5-7 ngày.
– Điều trị cụ thể:
+ Corticoid: prednisolon (uống) 1mg/kg/ngày; hoặc methylprednisolon: 1mg/kg/ngày, uống hoặc tiêm tĩnh mạch.
+ Kháng sinh (biểu đồ 3.2): beta lactam/kháng betalactamase (amoxicilline/acid clavuanic; ampicillin/sulbactam) 3g/ngày hoặc cefuroxim 1,5g/ngày hoặc moxifloxacin 400mg/ngày hoặc levofloxacin 750mg/ngày.
Biểu đồ 1. Hướng dẫn dùng kháng sinh cho đợt cấp COPD mức độ trung bình
4. Điều trị đợt cấp mức độ nặng
– Tiếp tục các biện pháp điều trị đã nêu ở trên. Theo dõi mạch huyết áp, nhịp thở, SpO2.
– Thở oxy 1 – 2 lít/phút sao cho SpO2 đạt 90 – 92%. Nên làm khí máu động mạch để làm cơ sở điều chỉnh liều oxy:
+ Khi SaO2: 90 – 92%; PaCO2 < 45mmHg: giữ nguyên liều oxy đang dùng.
+ Khi SaO2 < 90%, PaCO2 < 45mmHg: thực hiện tăng liều oxy, tối đa không quá 3 lít/ phút.
+ Khi SaO2 > 92%, PaCO2 > 45mmHg: thực hiện giảm liều oxy, và làm lại khí máu động mạch sau 30 phút.
+ Khi SaO2 < 90%, PaCO2 > 55mmHg và/hoặc pH ≤ 7,35: chỉ định thở máy không xâm nhập.
– Khí dung thuốc giãn phế quản nhóm cường beta 2 adrenergic hoặc dạng kết hợp cường beta 2 adrenergic với kháng cholinergic.
– Nếu không đáp ứng với các thuốc khí dung thì dùng salbutamol, terbutaline truyền tĩnh mạch với liều 0,5 – 2mg/giờ, điều chỉnh liều thuốc theo đáp ứng của bệnh nhân. Truyền bằng bơm tiêm điện hoặc máy truyền dịch.
– Methylprednisolon 1-2 mg/kg/ngày tiêm tĩnh mạch. Thời gian dùng thông thường không quá 5-7 ngày.
– Kháng sinh (biểu đồ 2) cefotaxim 1-2g x 3 lần/ngày hoặc ceftriaxon 2g/ lần x 1-2 lần/ngày hoặc ceftazidim 1-2g x 3 lần/ngày; phối hợp với nhóm aminoglycosid 15mg/kg/ngày hoặc quinolon (levofloxacin 750mg/ngày, moxifloxacin 400mg/ngày…).
Biểu đồ 2. Điều trị kháng sinh cho bệnh nhân đợt cấp BPTNMT nhập viện
Ghi chú: Carbapenem nhóm 1 (Ertapenem) dùng cho nhiễm khuẩn không do Pseudomonas. Nếu không loại trừ Pseudomonas thì nên dùng Carbapenem nhóm 2 (Imipenem, Meropenem).
Khuyến cáo thời gian sử dụng kháng sinh trong đợt cấp COPD:
– Đợt cấp mức độ nhẹ, điều trị ngoại trú: thời gian điều trị kháng sinh trung bình 5-7 ngày.
– Đợt cấp mức độ trung bình và nặng: thời gian trung bình điều trị kháng sinh từ 7-10 ngày.
– Thời gian điều trị kháng sinh cụ thể tuỳ thuộc vào mức độ nặng của đợt cấp và đáp ứng của người bệnh.
Thông khí nhân tạo không xâm nhập (BiPAP) khi có ít nhất 2 tiêu chuẩn sau:
+ Khó thở vừa tới nặng có co kéo cơ hô hấp phụ và hô hấp nghịch thường.
+ Toan hô hấp: pH ≤ 7,35 và/hoặc PaCO2 ≥ 45mmHg.
+ Tần số thở > 25 lần/phút.
Nếu sau 60 phút thông khí nhân tạo không xâm nhập, các thông số PaCO2 tiếp tục tăng và PaO2 tiếp tục giảm hoặc các triệu chứng lâm sàng tiếp tục xấu đi thì cần chuyển sang thông khí nhân tạo xâm nhập.
– Chống chỉ định thông khí nhân tạo không xâm nhập:
+ Ngừng thở, ngủ gà, rối loạn ý thức, không hợp tác.
+ Rối loạn huyết động: tụt huyết áp, loạn nhịp tim, nhồi máu cơ tim.
+ Nguy cơ hít phải dịch dạ dày, đờm nhiều, dính.
+ Mới phẫu thuật răng hàm mặt hoặc mổ dạ dày.
+ Bỏng, chấn thương đầu, mặt, béo phì quá nhiều.
– Thông khí nhân tạo xâm nhập khi có các dấu hiệu sau:
+ Khó thở nặng, có co kéo cơ hô hấp và di động cơ thành bụng nghịch thường.
+ Thở > 35 lần/phút hoặc thở chậm.
+ Thiếu oxy máu đe doạ tử vong: PaO2 < 40mmHg.
+ pH < 7,25, PaCO2 > 60mmHg.
+ Ngủ gà, rối loạn ý thức, ngừng thở.
+ Biến chứng tim mạch: hạ huyết áp, sốc, suy tim.
+ Rối loạn chuyển hoá, nhiễm khuẩn, viêm phổi, tắc mạch phổi.
+ Thông khí nhân tạo không xâm nhập thất bại.
– Đánh giá trước khi ra viện và khuyến cáo theo dõi
+ Xem xét đầy đủ các dấu hiệu lâm sàng và xét nghiệm.
+ Kiểm tra phác đồ điều trị duy trì và hiểu biết của bệnh nhân.
+ Đánh giá lại các kỹ thuật sử dụng các dụng cụ phân phối thuốc.
+ Hướng dẫn sử dụng thuốc trong đợt cấp (steroid và thuốc kháng sinh).
+ Đánh giá nhu cầu điều trị duy trì và oxy dài hạn.
+ Có kế hoạch quản lý và theo dõi các bệnh đồng mắc.
+ Đảm bảo theo dõi: tái khám sớm < 4 tuần và muộn nhất < 12 tuần.
+ Nhận biết được các dấu hiệu lâm sàng bất thường.
– Khám lại sau xuất viện 1 tháng
+ Khả năng tái hoà nhập trong môi trường xã hội bình thường.
+ Đọc và hiểu rõ về phác đồ điều trị.
+ Đánh giá lại kỹ thuật sử dụng các dụng cụ phân phối thuốc.
+ Đánh giá lại nhu cầu điều trị oxy dài hạn.
+ Khả năng thực hiện hoạt động thể chất và sinh hoạt hàng ngày.
+ Đánh giá điểm CAT hoặc mMRC.
+ Xác định tình trạng các bệnh đồng mắc.
– Khám lại sau xuất viện 3 tháng
+ Khả năng tái hoà nhập trong môi trường xã hội bình thường.
+ Hiểu biết về phác đồ điều trị.
+ Đánh giá lại kỹ thuật sử dụng các dụng cụ phân phối thuốc.
+ Đánh giá lại nhu cầu điều trị oxy dài hạn và/hoặc khí dung tại nhà.
+ Khả năng thực hiện hoạt động thể chất và sinh hoạt hàng ngày.
+ Đo FEV1.
+ Đánh giá điểm CAT hoặc mMRC.
+ Tình trạng các bệnh đồng mắc.
Nguồn tham khảo: Bộ Y tế
Leave a Reply