Nhiễm trùng tiểu là một vấn đề lâm sàng thường gặp và quan trọng ở trẻ em. Nhiễm trùng tiểu trên ( viêm đài bể thận cấp ) có thể dẫn đến tổn thương thận, suy thận và bệnh thận giai đoạn cuối. Mặc dù trẻ viêm đài bể thận có khuynh hướng biểu hiện sốt, phân biệt giữa viêm đài bể thận cấp và viêm bàng quang trên lâm sàng thường khó, đặc biệt ở trẻ < 2 tuổi.
1. Chẩn đoán nhiễm trùng tiểu:
Nhiễm trùng tiểu được xác định tốt nhất khi có vi khuẩn niệu đáng kể ở một bệnh nhân có tiểu bạch cầu (bằng chứng của đáp ứng viêm). Nếu cấy nước tiểu mọc có ý nghĩa Entrerococcus, Klebsiella hoặc P.aeruginosa ở một trẻ có triệu chứng của nhiễm trùng tiểu, nhiễm trùng tiểu có thể được chẩn đoán trong sự vắng mặt của tiểu
Vi khuẩn niệu có ý nghĩa:
+ ≥ 100.000 CFU/ml nước tiểu một loại vi khuẩn gây bệnh đường niệu: nước tiểu giửa dòng
+ ≥ 50.000 CFU/ml nước tiểu một loại vi khuẩn gây bệnh đường niệu: nước tiểu qua thông tiểu
+ Bất kỳ vi khuẩn gây bệnh đường tiểu: chọc hút bàng quang
Kết quả âm tính giả: kháng sinh kiềm khuẩn trong nước tiểu, tốc độ lưu lượng nước tiểu nhanh, tắt nghẽn niệu quản làm giảm bài tiết vi khuẩn vào bàng quang.
Tiểu bạch cầu: sự hiện diện của Bạch cầu trong nước tiểu là không đặc hiệu cho nhiễm trùng tiểu. Tuy nhiên, nhiễm trùng tiểu thật sự nhưng không có tiểu bạch cầu ít gặp, chiếm tỷ lệ 10%.
Các trẻ nghi ngờ có nhiễm trùng tiểu dựa trên kết quả cấy dương tính một tác nhân gây bệnh không phải Entrerococcus, Klebsiella hoặc P.aeruginosa mà không có Bạch cầu niệu, lập lại tổng phân tích nước tiểu và cấy nước tiểu có thể giúp phân biệt giửa nhiễm trùng sớm và vi khuẩn xâm nhập:
– Bạch cầu niệu và vi khuẩn niệu trong mẫu lần hai gợi ý nhiễm trùng tiểu
– Không có Bạch cầu niệu và vi khuẩn niệu trong mẫu lần hai gợi ý ngoại nhiễm mẫu nước tiểu lần đầu
- Vi khuẩn niệu mà không có Bạch cầu trong mẫu nước tiểu lần hai gợi ý vi khuẩn niệu không triệu chứng.
2. Chẩn đoán phân biệt:
Vi khuẩn niệu không triệu chứng: có sư hiện diện của vi khuẩn trong đường tiểu nhưng không gây phản ứng viêm. Vi khuẩn thường có độc lực thấp và tự giải quyết mà không gây sẹo thận, giảm độ lọc cầu thận. Điều trị kháng sinh không có lợi cho trẻ về lâu dài.
Viêm âm hộ âm đạo không đặc hiệu, viêm niệu đạo kích ứng, sỏi niệu, viêm niệu đạo thứ phát do bệnh lây truyền qua tình dục có thể gây các triệu chứng của đường tiểu (tiểu gấp, tiểu lắt nhắt, tiểu đau) và có vi khuẩn niệu.
Rối loạn chức năng ruột bàng quang với các triệu chứng của đường tiểu và cấy nước tiểu âm tính.
3. Điều trị nhiễm trùng tiểu:
- Mục tiêu điều trị: loại trừ nhiễm trùng và phòng nhiễm trùng huyết, làm giảm các triệu chứng cấp (sốt, tiểu đau, tiểu lắt nhắt), phòng ngừa tái phát và biến chứng lâu dài như cao huyết áp, sẹo thận, suy chức năng thận.
Điều trị kháng sinh: điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm nên bắt đầu ngay sau khi đã thu thập nước tiểu ở trẻ nghi ngờ nhiễm trùng tiểu và có Tổng phân tích nước tiểu dương tính, đặc biệt ở những trẻ có nguy cơ cao sẹo thận nếu nhiễm trùng tiểu không được điều trị sớm: sốt > 390C, vẻ bệnh nặng, nhạy đau góc sườn cột sống, suy giảm miễn dịch hoặc dị dạng tiết niệu đã biết.
Chọn lựa kháng sinh nên tùy vào tác nhân gây bệnh thường gặp và sự nhạy cảm của vi trùng. Các cephalosporine thế hệ 3 (cefixime, cefpodoxime, cefdinir, ceftibuten, cefotaxime, ceftriaxone) và aminoglycoside là các thuốc ban đầu phù hợp. Các thuốc này không có hiệu quả điều trị Enterococcus và không nên sử dụng đơn độc cho các bệnh nhân nghi ngờ nhiễm trùng tiểu do Enterococcus (đặt thông tiểu, dụng cụ trong đường tiểu, bất thường giải phẫu). Các bệnh nhân này nên kết hợp thêm amoxicillin hoặc ampicillin.
Kháng sinh uống: Phần lớn các trẻ > 2 tháng không nôn ói và không có bất thường niệu sinh dục có thể điều trị kháng sinh uống (cephalosporine thế hệ 3). Amoxicillin, amoxicillin-clavulanic, cephalosporine thế hệ 1, bactrim nên được sử dụng thận trọng vì tỷ lệ đề kháng ngày càng tăng. Fluroquinolone rất có hiệu quả điều trị E.coli, tỷ lệ kháng thuốc ở trẻ em là hiếm. Cirofloxacine không nên sử dụng như thuốc ban đầu để điều trị nhiễm trùng tiểu mà chỉ định cho các trường hợp nhiễm trùng tiểu do Pseudomonas aeruginosa hoặc do các vi khuẩn gram âm đa kháng khác.
Kháng sinh tỉnh mạch: cho các bệnh nhi < 2 tháng, nhiễm trùng huyết trên lâm sàng (nhiễm độc, hạ huyết áp, phục hồi mao mạch kém), suy giảm miễn dịch, ói và không thể uống thuốc, thất bại điều trị kháng sinh uống, trào ngược bàng quang niệu quản III-V. Kháng sinh tĩnh mạch ban đầu thích hợp : Ampicill + Gentamycine, gentamycine đơn độc, cephalosporine thế hệ 3 hoặc 4. Nếu nghi ngờ nhiễm trùng tiểu do Enterococcus, nên kết hợp thêm Ampicillin. Điều trị tiếp theo tùy thuộc vào đáp ứng lâm sàng và sự nhạy cảm của vi trùng trên kháng sinh đồ. Đáp ứng lâm sàng (hết sốt) thường trong 24 – 48 giờ. Nếu tình trạng lâm sàng xấu hơn hoặc không cải thiện trong 48 giờ, thay đổi kháng sinh phổ rộng và thêm kháng sinh điều trị Enterococcus nếu chưa có kết quả vi sinh. Cần SA bụng để đánh giá sự hiện diện của apxe thận, tắc nghẽn hoặc các bất thường giải phẫu có thể can thiệp phẫu thuật.
Thời gian điều trị: 3 – 5 ngày cho trẻ nhiễm trùng tiểu dưới và miễn dịch đầy đủ. Ít nhất 10 ngày cho trẻ nhiễm trùng tiểu có sốt, có thể chuyển từ kháng sinh chích qua uống khi trẻ hết sốt 24 giờ và có thể uống được.
4. Quản lý lâu dài và phòng ngừa nhiễm trùng tiểu tái phát:
Giáo dục gia đình các trẻ nhỏ bị nhiễm trùng tiểu về nguy cơ tái phát và nhanh chóng tìm sự trợ giúp y tế khi trẻ có sốt và / hoặc có triệu chứng đường tiểu.
Cấy nước tiểu tầm soát thường quy ở các trẻ không triệu chứng sau nhiễm trùng tiểu lần đầu là không cần thiết.
Điều trị các rối loạn bàng quang ruột: đi tiểu định giờ ( mỗi 2 – 3 giờ ), đi tiểu 2 lần, thuốc nhuận trường, các bài tập cơ sàn chậu…
Dự phòng kháng sinh cho nhiễm trùng tiểu:
Chỉ định:
- Trẻ < 3 tuổi có trào ngược bàng quang niệu quản có dãn ( độ III – V), dự phòng tới 3 tuổi hoặc ít nhất 2 năm sau 1 đợt nhiễm trùng tiểu có sốt
- Trẻ ≥ 3 tuổi với trào ngược bàng quang niệu quản có dãn ( độ III – V) và nhiễm trùng tiểu có sốt, dự phòng tới 2 năm sau 1 đợt nhiễm trùng tiểu có sốt.
Nhiễm trùng tiểu tái phát, dự phòng ít nhất 6 tháng không có nhiễm trùng tiểu. Kháng sinh dự phòng: thuốc được uống 1 lần vào tối, trước ngủ
Cotrimoxazole 2mg/kg (trimethoprime), không sử dụng khi thiếu men G6PD
Nitrofurantoin 1- 2 mg/kg, không sử dụng khi thiếu men G6PD và tránh ở trẻ < 3 tháng.
5. Tiên lượng:
Phần lớn trẻ nhiễm trùng tiểu không có các di chứng lâu dài:
+ 1 nghiên cứu 111 trẻ nữ có nguy cơ cao, theo dõi 6 – 32 năm sau đợt nhiễm trùng tiểu lần đầu, chỉ 6% có giảm độ lọc cầu thận và không có bệnh nhân bị bệnh thận giai đoạn cuối.
+ 1 nghiên cứu 226 trẻ nhiễm trùng tiểu theo dõi từ 1 – 41 năm, 2 có bệnh thận mạn được cho là do nhiễm trùng tiểu.
Leave a Reply