Cùng bắt đầu với việc tìm hiểu ý nghĩa của hệ thống cơ nhai và tầm quan trọng của hài hòa khớp cắn, bởi nó là mục tiêu cần phải đạt được của tất cả những điều trị khớp cắn. Cùng đi vào bài viết dưới đây.
1. Hệ thống cơ nhai
Chúng ta chia hệ thống cơ nhai ra thành các cơ định vị và các cơ nâng hàm. Các cơ định vị chịu trách nhiệm cho chuyển động sang ngang của hàm dưới từ tương quan trung tâm. Bó dưới cơ chân bướm ngoài kéo lồi cầu xuống dưới và ra trước. Các cơ nâng hàm kéo xương hàm dưới ra sau và lên trên. Bó trên cơ chân bướm ngoài chịu trách nhiệm giữ đĩa khớp đúng vị trí trong khi lỗi cầu thực hiện chức năng.
Các cơ nâng hàm là tất cả các cơ ở phía xa của răng do đó các cơ này nâng lỗi cầu và giữ chặt vào củ khớp trong chuyển động bản lề. Đó là cơ cắn, cơ chân bướm trong và phần lớn cơ thái dương.
Ở vị trí nghỉ của hàm dưới, các cơ nâng và các cơ hạ hàm đối kháng cũng ở trạng thái nghỉ. Xương hàm dưới ở trạng thái cân bằng giữa chúng. Quá trình mở hàm từ tư thế nghỉ cần co các cơ hạ hàm và đồng thời giãn các cơ nâng hàm. Khi hàm tiếp tục mở, dây chằng thái dương đạt tới chiều dài giới hạn ở cổ lồi cầu để ngừng chuyển động xoay bản lề của lồi cầu. Tại điểm này, lồi cầu di chuyển ra trước. Khi bó dưới cơ chân bướm ngoài co, nó kéo lồi cầu xuống dưới ra trước và đĩa khớp được kéo theo lồi cầu. Khi phức hợp đĩa khớp lồi cầu chuyển động xuống dưới và tỳ lên vùng củ khớp xương thái dương, những sợi đàn hồi đẳng sau đĩa khớp căng trong khi nó xoay trên đỉnh của lồi cầu vì vậy đĩa khớp sẽ duy trì trên một đường thẳng với hướng của lực tác động. Việc cho phép các sợi đàn hồi đó xoay đĩa khớp tới đỉnh lồi cầu, các cơ bám vào mặt trước của đĩa khớp phải dừng có cơ và bó trên cơ chân bướm ngoài không còn điều khiển đĩa khớp trong khi há miệng và khi hàm dưới đưa ra trước.
Tầng phía trên của mô sau đĩa chịu trách nhiệm cho việc định vị vị trí của đĩa khớp trong chuyển động đưa hàm ra trước, phần dưới của nó bám vào lồi cầu, khi đĩa khớp xoay sau, các sợi ở vị trí này ít căng hơn. Tăng lực căng trong phần trên xảy ra khi lồi cầu chuyển động ra sau.
Khi hàm dưới bắt đầu đóng lại, những sợi ở bó giữa và bó sau của cơ thái dương co lại kéo hàm dưới ra sau trong khi đó bó dưới cơ chân bướm ngoài được giải phóng khi có chuyển động đưa hàm ra trước. Các cơ hạ hàm cũng giãn khi các cơ nâng hàm bắt đầu co. Sự co cùng lúc của các cơ nâng hàm kéo lồi cầu lên sườn nghiêng đến khi nó bị dừng lại do cực trong bị chặn lại. Các cơ kéo lồi cầu về phía trước co nhằm giữ lồi cầu tỷ lên củ khớp.
Đĩa khớp là phần gắn vững chắc với hai cực của lồi cầu, nó bị kéo cùng với lồi cầu nhưng trong suốt chuyển động này nó phải chuyển động xoay từ đỉnh của lồi cầu về phía trước nhiều hơn, vì vậy khi đóng hàm, bỏ trên cơ chân bướm ngoài co làm trung hòa sức kéo của bó sợi đàn hồi mô sau đĩa, giữ đĩa khớp để nó xoay ra trước lồi cầu vì lồi cầu chuyển động ra sau.
Có thể nhận thấy rằng có rất nhiều cấu trúc phức hợp của khớp thái dương hàm là cần thiết để duy trì chức năng đồng vận giữa lồi cầu và đĩa khớp. Một vài năm trước đã có sự hiểu biết rõ ràng trong hoạt động chức năng lồi cầu đĩa khớp và bệnh học chức năng. Rõ ràng rằng sự đối vận của lồi cầu đĩa khớp không xảy ra nếu thiếu cơ. Phải đánh giá được sự không phối hợp các cơ là do nguyên nhân đĩa khớp bám sai, nếu vậy, chuỗi đáp ứng của cơ phải được vạch lại đến khi tìm được kích thích ban đầu cho việc bất hòa của cơ. Nếu sự thay đổi cấu trúc xảy ra trong khớp, cần phải xác định đúng vị trí sẽ cho phép lành thương của các phần bị ảnh hưởng, hoặc liệu bệnh nhân có thể thực hiện chức năng thoải mái với phần bị tổn thương hay không. Nếu vùng tổn thương quá nghiêm trọng và có thể sửa chữa bằng phẫu thuật sửa, thì phải kèm theo việc phục hồi cấu trúc và cân bằng chức năng toàn bộ hệ thống, nếu không thì phẫu thuật chắc chắn sẽ thất bại.
2. Tầm quan trọng của hài hòa khớp cắn
Hoạt động chức năng lý tưởng của hàm dưới là kết quả của mối quan hệ hài hòa giữa các cơ trong chuyển động của hàm. Cơ bị mỏi nếu nó không được nghỉ, vì vậy không nên ép cơ hoạt động kéo dài. Khi răng tham gia vào hệ thống hàm mặt, chúng có thể ảnh hưởng riêng lên toàn bộ sự cân bằng của hệ thống, bởi vì nếu sự lồng múi của các răng không hài hòa với sự cân bằng khớp-dây chằng-cơ, các cơ sẽ bị căng và mỏi. Khi các cơ nâng hàm dưới không còn tham gia bất kỳ cản trở làm lệch hướng nào nữa, thì các cơ đóng hàm sẽ kéo phức hợp lồi cầu đĩa khớp lên cho đến khi dừng lại bởi cực trong tiếp xúc với xương. Nếu các răng nghiêng gây cản trở tại vị trí cao nhất, cơ chân bướm ngoài buộc phải ở trong tư thế để cho xương hàm dưới được hài hòa với các răng. Hàm dưới khi đó phải ở vị trí để các răng lồng múi tối đa, ngay cả khi để làm như vậy thì cơ chân bướm ngoài sẽ phải làm thực hiện luôn cả chức năng tăng cường mà đáng lẽ ra là chức năng của xương.
Cơ chân bướm ngoài có khả năng giữ lồi cầu trong hoạt động đưa hàm ra trước, nhưng nếu có cản trở cắn chúng có thể không bao giờ giảm được chức năng này trừ phi chấp nhận các răng lệch lạc bị sang chấn.
Cơ chế gây ra lực co cơ kéo dài ở cơ chân bướm ngoài là hệ thống phản xạ nhạy cảm tinh tế, giúp bảo vệ răng và cấu trúc xung quanh khỏi áp lực. Các đầu tận cùng thần kinh có receptor cơ học, phân bố trong dây chằng nha chu để nhận cảm giác áp lực lên từng răng đơn lẻ. Hệ thống nhận cảm này được thiết kế giống như một cái bao tay bao quanh dây chằng nha chu và có khả năng đánh giá hướng và cường độ lực tác dụng lên răng, tạo ra chương trình hoạt động cho cơ chân bướm ngoài để định vị hàm, do đó các cơ nâng hàm có thể trực tiếp kéo hàm tới vị trí lồng múi tối đa. Nếu rằng cản trở việc đưa hàm dưới di chuyển sang trái thì cơ chân bướm ngoài bên phải sẽ co để kéo lồi cầu ra trước. Co cơ chân bướm ngoài bên trái thì hàm sẽ đưa sang phải. Co đồng thời cả 2 bên hàm sẽ ra sau. Không có giới hạn về thời gian và cấp độ của sự co cơ đến vị trí chính xác của hàm dưới ở vị trí lồng múi tối đa, nhưng cơ chân bướm ngoài luôn liên quan tới bất kỳ sự chuyển động lệch lạc nào từ tương quan tâm.
Chỉ riêng sự liên quan giữa cơ chân bướm ngoài và các receptor cơ học vùng quanh răng đã được xác định rằng nó khống chế được xu hướng bình thường của cơ là nghỉ khi nó trở nên mệt. Các cơ sẽ không ngừng việc co cơ để tăng cường bảo vệ khi mà các cản trở cắn vẫn còn hiện diện.
Dạng lệch lạc được củng cố mỗi khi có sự tiếp xúc và nó được duy trì trong ký ức của bộ não, vì vậy co cơ khi đưa hàm lệch sang bên trở nên tự động. Một khía cạnh quan trọng của ký ức receptor cơ học là thường mất nhanh nếu sự lệch lạc ngừng lại. Sự loại bỏ cản trở tiếp xúc cho phép hầu hết các chức năng bình thường của cơ quay trở lại ngay lập tức. Dạng lệch lạc sẽ bị quên ngay khi nó không còn cần sửa chữa nữa. Trong một vài năm trước, các nghiên cứu đã chỉ ra rằng tác động của hài hòa khớp cắn hoặc bất hòa đã rõ ràng hơn. Có nhiều nhà nghiên cứu đã ghi nhận mối quan hệ nhân-quả của cản trở cắn và sự không phối hợp hoạt động cơ, nhưng Williamson và Mahan đã cho thấy một cái nhìn toàn cảnh về tầm quan trọng của hài hòa khớp cắn và sự liên quan của nó với vị trí sinh lí của lồi cầu.
Williamson đã mô tả tỉ mỉ các tác động của cản trở cắn lên sự phối hợp hoạt động của các cơ và hoạt động bình thường của cơ. Với việc sử dụng điện cơ, ông đã chỉ ra rằng cản trở tiếp xúc ở răng sau với bất kỳ vị trí nào của hàm dưới đều gây ra hoạt động quá mức của các cơ nâng hàm. Tuy nhiên nếu có hướng dẫn răng trước cho phép nhả khớp tất cả các răng sau từ bất kỳ tiếp xúc nào ngoài tương quan tâm, thì các cơ nâng hàm ngừng co hoặc giảm co tại thời điểm khi các răng sau nhả khớp. Nếu tiếp xúc quá mức ở bất kỳ răng sau nào ở vị trí lệch tâm mà gây ra hoạt động quá mức của cơ, nó có thể tác động lên lực tải trên một hoặc nhiều răng có cản trở cắn, nhưng các cơ nâng hàm co quá mức cũng gây ra quá tải lực ở khớp.
Nghiên cứu của Williamson có ý nghĩa đặc biệt quan trọng trong nguyên tắc đại cương của khớp cắn do ông đồng ý với mỗ tả về tương quan tâm và những chú ý tỉ mỉ của ông trong các báo cáo. Loại nghiên cứu này là cần thiết vì nó ghi nhận sự liên quan giữa kết quả điện cơ với việc mô tả vị trí tương quan trung tâm, điều cần phải xác minh và ghi nhận lại.
Những chú ý về việc giảm vận động của cơ nâng hàm tại thời điểm nhả khớp là một trong những phần quan trọng và các nhà lâm sàng phải tìm ra được.
Không phối hợp hoạt động trong hệ cơ hiếm khi tồn tại mà không gây ra sự thay đổi cấu trúc nhằm thích nghi. Do có xu hướng mòn, mất hoặc dịch chuyển nên răng thường bị thay đổi cấu trúc. Khớp thái dương hàm thông thường là thành phần ổn định trong hệ thống nhai. Mongini đã chỉ ra được mối quan hệ trực tiếp giữa hình dạng lồi cầu sau khi tái lập lại cấu trúc và các dạng mài mòn răng-răng. Nghiên cứu của ông đã hỗ trợ quan niệm cho rằng việc tái lập hình dạng của khớp có thể cần cân nhắc, để tăng thích nghi chức năng với khớp cắn bất hài hòa.
Vị trí tác dụng của lực ở lồi cầu dường như có liên quan chứ không phải nhất quán với những phát hiện của Mongini về mối quan hệ giữa các loại chuyển động và hình dạng lồi cầu do sửa chữa. Ông chỉ ra rằng việc phẳng dẹt hay loe của mặt trước lồi cầu là các thay đổi hình dạng thông thường ở lồi cầu và có trong hầu hết các trường hợp bởi sự di chuyển ra trước của lồi cầu. Sửa chữa làm phẳng hoặc lõm bề mặt sau của lồi cầu là phổ biến ở các di lệch ra sau của lồi cầu.
Khi tất cả các nghiên cứu đáng chú ý và có liên quan từ những năm về trước được phân tích, một điều rõ ràng rằng các bề mặt khớp của khớp TDH có tầm quan trọng tương đương với bề mặt nhai của răng. Tất cả các yếu tố chủ động và thụ động của mối liên quan này phải được đánh giá cẩn thận để đảm bảo sự tồn tại hài hòa của các bộ phận. Các dấu hiệu và triệu chứng của rối loạn thái dương hàm là kết quả xảy ra khi một số phần trong mối quan hệ này không được như ý muốn.
Những hiểu biết mới tìm ra được bởi nhiều các nghiên cứu gần đây giúp xác nhận điều mà nhiều bác sĩ khác và tối đã quan sát lâm sàng: điều trị khớp cắn thành công phụ thuộc vào sự hài hòa hoàn toàn của tất cả các các thành phần chủ động và thụ động của một hệ thống cực kì chính xác và phức tạp. Không thể có sự hiểu biết đầy đủ về khớp cắn bên ngoài trong khuôn khổ toàn bộ hệ thống hàm mặt.
Theo: Sách Functional Occlusion From TMJ to Smile Design – Dawson
Leave a Reply