Thay khớp vai đảo ngược hay thay khớp vai toàn phần đảo ngược xuất hiện từ năm 1970 và bắt đầu trở nên phổ biến vào những năm 1990. Khác với loại khớp vai toàn phần truyền thống, khớp vai đảo ngược thay đổi vai trò của hai thành phần khớp nhân tạo: phần ổ chảo có dạng chỏm cầu trong khi phần xương cánh tay có dạng mặt đĩa lõm ôm lấy phần chỏm cầu của ổ chảo. Thông qua bài viết, chúng tôi sẽ trình bày về kỹ thuật và biến chứng của thay khớp vai đảo ngược.
Nhóm tác giả: PGS. TS Đinh Ngọc Sơn, BS CKII Vũ Trường Thịnh
Ngày phát hành: 30/03/2022
1. Kỹ thuật thay khớp vai đảo ngược
1.1 Chuẩn bị bệnh nhân
- Tư thế bệnh nhân
Tư thế thích hợp nhất cho thay khớp vai đảo ngược là tư thể “beach chair”, với phần trên của cơ thể gập lên một góc khoáng 60° so với mặt phang ngang. Cánh tay robot có thế được sử đụng đế hỗ trợ cố định tư thế tay bệnh nhân. Màn huỳnh quang tăng sáng C-arm cũng nên được sử dụng trong mô đê kiêm tra vị trí khớp nhân tạo. C-arm được đặt ở cùng phía bên vai phẫu thuật.
- Vô cảm
Gày mê toàn thân là tốt nhát, có thể gẫy tê vùng.
1.2 Các thì của phẫu thuật
1.2.1 Đường mổ
Đường Delta-ngực (dưới đây nhóm tác giả sẽ trình bày kỹ thuật mo theo đường Delta-ngực)
Đường Delta ngực hay được sử dụng nhất, cho cả thay khớp vai giải phẫu và khớp vai đảo ngược. Đường mổ xuất phát từ mỏm quạ, đi xuống theo rãnh delta ngực. Đường rạch da thường kéo dài khoảng 10-15 cm, thay đôi tuỳ thuộc từng trường hợp cụ thể
Đường trên – ngoài hay đường xuyên Cơ Delta
Uu điểm của đường mổ này là không phải cát cơ dưới vai, do đó giảm nguy cơ trật vai. Đường mổ xuất phát từ khớp cùng đòn, đi ra ngoài và xuống dưới dọc theo trục của cánh tay. Điêm cuối của đường rạch da không nên cách bờ ngoài mỏm cùng vai quá 5 cm để tránh làm tổn thương thần kinh nách
Khớp vai
Tách da theo rãnh Delta ngực, tìm và bộc lộ tĩnh mạch đầu. Tĩnh mạch đầu nam giữa ranh giới của cơ Delta và cơ ngực lớn. Dựa vào tĩnh mạch này để bóc tách cơ ngực lớn vào trong, cơ delta ra ngoài. Tĩnh mạch đầu nên được vén ra ngoài, vì phần lớn các nhánh của nó nằm về phía cơ Delta
Sau khi bộc lộ được khoang gian cơ Delta-ngực, xác định điểm bám của cơ ngực lớn. Hạ 1-2 cm phần trên của điểm bám cơ ngực lớn, bộc lộ bờ dưới của gân cơ dưới vai
Bộc lộ mỏm quạ bằng cách lần theo gân kết hợp (đầu ngắn gân nhị đầu và gân cơ quạ cánh tay). Giạng và xoay ngoài vai, xác định góc giữa dây chẳng quạ-cùng vai và gân kết hợp, cắt dây chằng quạ-cùng vai.
Trái với trong thay khớp vai kiểu giải phẫu thì dây chàng quạ-cùng vai được bảo tồn, nó là một trong các yếu tổ làm vững khớp vai. Trong thay khớp vai đảo ngược, thành phần này không cần thiết.
Chỏm xương cánh tay thường có thề được bộ lộ dễ dàng qua phần chóp xoay bị tổn thương
Trong trường hợp cơ dưới vai còn nguyên vẹn, không gân kết hợp vào trong bộc lộ cơ dưới vai, thực hiện khâu và cắt gân cơ dưới vai như trong kỳ thuật thay khớp vai toàn phần:
+ Dùng 2 sợi chỉ ni lon 2-0 khâu ngang gân dưới vai, phía ngoài đoạn chuyển tiếp gân cơ 15mm.
+ Dùng dao cắt ngang gân dưới vai và bao khớp dọc theo co giải phẫu xương cánh tay
Nếu đầu dài gân nhị đầu còn 4.3. Chuẩn bị phần xương cánh tay nguyên vẹn, có 2 lựa chọn đó là loại có xi-măng cắt đâu dài gân nhị đầu hoặc cất. Đánh trật khớp vai nhẹ nhàng và khâu đính vào cơ dưới vai. bàng cách xoay ngoài cảnh tay
Dùi ống tuỵ: Vị trí của dùi thẳng với trục của xương cánh tay (hướng nằm phía sau 1 cm so với rãnh nhị đầu). Trong trường hợp chỏm xương cánh tay bị biến dạng nhiều, rất khó để xác định điểm vào. Tốt nhất nên dùng C-arm để kiểm tra vị trí vào phù hợp
- Đặt định vị cắt chỏm xương cánh tay: thường được đặt với góc ngả sau từ 0° đến 20°. Góc ngả sau 0° (tư thế trung gian) có ưu điếm là ít bị cấn khi xoay trong, tuy nhiên nhược điểm là đường cắt không giải phẫu trong trường hợp góc ngả sau nguyên thuỷ của chỏm xương cánh tay lớn. Góc ngả sau 20° gần với giải phẫu hơn, tuy nhiên có nhược điểm là thành phần chỏm xương cánh tay dề bị cấn khi xoay trong. Do đó, nên chọn góc ngả sau khoảng 10° để đạt được cả 2 yêu cầu trên.
Doa chỏm xương cánh tay: Thông thường có 2 cờ là 36 mm và 42 mm. Cỡ nhỏ giúp khớp vai linh động hơn, còn cỡ to thì chổng mất vừng tốt hon. Hướng doa chòm vuông góc với đường cắt.
Doa hành xương và thân xương: Doa thân xương cánh tay với kích thước mũi doa tăng dần cho đến khi cảm giác doa hết lòng tuỷ, chạm thành xương cứng
Lắp chuôi thử: Sau khi doa ống tuý, lắp chuôi thử và đánh dấu vị trí của chuôi thử
Lắp chuôi thật: thường được thực hiện sau khi lắp thành phần ổ chảo, để việc bộc lộ ố chảo dễ dàng hơn. Sử dụng chốt chặn xi măng trong lòng ống tuỷ, cách điểm dưới cùng của chuôi khoảng 1 cm. Nếu gân cơ dưới vai còn nguyên vẹn, khâu 1 mũi xuyên xương vào mâu động bé để phục hồi lại điểm bám gân dưới vai. Bơm xi măng và láp chuôi thật theo mốc đã đánh dấu
1.2.2 Chuẩn bị ổ chảo
- Sau khi chuẩn bị xong phần xương cánh tay, vén đầu trên xương cánh tay ra sau, bộc lộ o chào.
- Đặt định vị thành phần 0 chảo sao cho bờ dưới thanh định vị trùng với bờ dưới ổ chảo. Hướng của định vị nên nghiêng xuống dưới 10° để tránh hiện tượng cấn thành phần xương cánh tay vào bờ dưới ố chảo.
- Khoan đinh định vị vào lỗ trung tâm và tiến hành doa ổ chảo. Chỉ cần doa hết lớp sụn, tránh doa nhiều vào phần xương xốp
- Đặt chân để thành phần ổ chảo vào vị trí, khoan bắn các vít cố định
- Cuối cùng, lắp mặt cầu ổ chảo và cố định bằng bắn vít trung tâm
1.2.3 Thử và đặt lại khớp vai
- Sau khi lắp xong thành phần mặt cầu ổ chảo, tiến hành lắp insert thử
- Kỹ thuật đặt lại khớp vai: kéo cánh tay dọc trục, từ từ xoay trong và gấp vai, Có thế dùng một ngón tay đặt vào mặt insert để hướng dẫn vào đũng vị trí của mặt cầu ố chảo. Sau khi đật lại khớp, kiểm tra tầm vận động khớp. Kiểm tra khớp chặt hay lỏng bằng test piston: test piston nên vào khoảng 1-2 min, nếu lớn hơn chứng tỏ khớp quá lỏng, còn bằng 0 thì khớp quá chặt.
- Sau khi kiểm tra insert thử đạt yêu cầu, lắp insert thật và đặt lại khớp vai. Khâu lại gân dưới vai vào mấu động bé bang chỉ khâu xuyên xương đã chuẩn bị từ trước.
- Đặt dẫn lưu và đóng vết mổ. Cho bệnh nhân đeo túi treo tay hoặc áo De Sault giạng vai.
2. Biến chứng
Lỏng khớp nhân tạo: Có thể lỏng ở – phía xương cánh tay, hoặc ớ phía ổ chảo, có khi lỏng cả hai vị trí
Trật khớp nhân tạo
Gãy xương quanh khớp nhân tạo:
- Có thể gẫy trong quá trình phẫu thuật hoặc sau phẫu thuật
- Tổn thương thần kinh
- Nhiễm trùng loạn dưỡng cơ Delta cứng khớp vai
Thay khớp vai đảo ngược thường được sử dụng trong trường hợp tổn thương khớp vai có kèm theo tốn thương chóp xoay không thể phục hồi. Nhử sự khác biệt về cơ sinh học, khớp vai đảo ngược cho kết quả phục hồi chức năng tốt hơn khớp vai kiếu giải phẫu trong những trường hợp mất chức năng chóp xoay, tuy nhiên, tỉ lộ biến chứng có thể xảy ra trong và sau mổ lại cao hơn.
Leave a Reply