Lợi tiểu thiazide có thể làm giảm huyết áp tâm thu khoảng 10-15 mmHg, làm giảm huyết áp tâm trương từ 5 – 10 mmHg. Thiazide có thể được kết hợp hiệu quả với hầu hết các thuốc điều trị tăng huyết áp khác để đạt được hiệu quả tốt hơn.
1.Chỉ định dùng thuốc lợi tiểu thiazide
Thuốc lợi tiểu thiazide được chỉ định trong điều trị tăng huyết áp với mức độ I mức bằng chứng A theo khuyến cáo của ESC/ESH 2019.
Lợi tiểu thiazide có thể làm giảm huyết áp tâm thu khoảng 10-15 mmHg, làm giảm huyết áp tâm trương từ 5 – 10 mmHg. Người đáp ứng với thiazide thường có nồng độ renin thấp hay bị tăng huyết áp do dung nạp nhiều muối như người già, người da đen và tình trạng tăng thể tích tuần hoàn như béo phì. Thiazide có thể được kết hợp hiệu quả với hầu hết các thuốc điều trị tăng huyết áp khác để đạt được hiệu quả tốt hơn. Sự khác nhau trong hiệu quả đơn trị với thuốc ức chế men chuyển hoặc chẹn thụ thể giữa các chủng tộc (thường là người da đen không đáp ứng tốt với đơn trị liệu với các thuốc này) sẽ giảm khi điều trị kết hợp thiazide.
Lợi tiểu thiazide thường ít hiệu quả khi mức lọc cầu thận giảm xuống dưới 40 mL/phút/1,73m2 do thuốc ít được chuyển đến vị trí tác dụng ở ống lượn xa. Liều cao hơn của lợi tiểu thiazide đã được chứng minh là gây ra được tác dụng lợi tiểu ở bệnh nhân mắc bệnh thận mạn tính nhưng việc tăng liều thiazide thường khó áp dụng do có nguy cơ tác dụng không mong muốn trên chuyển hóa và điện giải. Có bằng chứng gần đây cho thấy chlorthalidone vẫn giữ được hiệu quả ở bệnh nhân tăng huyết áp khó kiểm soát.
Ở bệnh thận mạn tính kèm tăng huyết áp, thuốc lợi tiểu quai được ưu tiên hơn và thường được dùng hai hoặc ba lần mỗi ngày để duy trì hiệu quả. Metolazone vẫn giữ được hiệu quả ở bệnh nhân suy thận khi các lợi tiểu khác bị kháng. Nó có sự hấp thu chậm và bài tiết từng lúc, do đó, khả dụng sinh học cao hơn các thiazide. Metolazone được dành riêng kết hợp với thuốc lợi tiểu quai ở những bệnh nhân bị quá tải thể tích. Thuốc thường được dùng hằng ngày trong một thời gian ngắn (3-5 ngày) để đạt được hiệu quả thải dịch, sau đó giảm xuống khoảng ba lần mỗi tuần.
Lựa chọn giữa thuốc lợi tiểu giống thiazide và thiazide: Các nghiên cứu cho rằng thuốc lợi tiểu giống thiazide (như chlorthalidone 12,5 – 25 mg/24h) được ưu tiên hơn so với thuốc lợi tiểu loại thiazide. Tuy nhiên, sự lựa chọn có thể thay đổi theo lâm sàng:
Ở hầu hết các bệnh nhân trước đây không được điều trị bằng thuốc lợi tiểu thiazide, 12,5 – 25 mg/24h chlorthalidone hoặc 1,25 – 5 mg/24h indapamide thay vì hydrochlorothiazide. Tuy nhiên, trong số những bệnh nhân lớn tuổi có huyết áp cao hơn 10mmHg so với huyết áp mục tiêu, hydrochlorothiazide liều thấp là một lựa chọn hợp lý.
Những bệnh nhân được điều trị bằng hydrochlorothiazide liều thấp chưa đạt mức huyết áp mục tiêu có thể được chuyển sang chlorthalidone hoặc indapamide.
2.Chống chỉ định
- Mức lọc cầu thận < 10 mL/phút. Quá mẫn với thuốc.
- Bệnh nhân cho con bú.
3.Cân nhắc điều trị chung và các bằng chứng lâm sàng
- Hiệu quả của lợi tiểu thiazide trong việc giảm các biến cố tim mạch liên quan đến tăng huyết áp thường được coi là tác dụng chung của cả nhóm, không có nghiên cứu so sánh trực tiếp các thuốc trong nhóm.
- Trên cơ sở làm giảm các biến cố tim mạch trong các nghiên cứu, việc sử dụng chlorthalidone thường được khuyên dùng, vì các thuốc lợi tiểu thiazide khác (đặc biệt là dựa trên hydrochlorothiazide) mang lại lợi ích ít hơn trong các thử nghiệm lâm sàng. Một vài thử nghiệm với hydrochlorothiazide trong đó đã làm giảm các biến cố bệnh tim mạch khi sử dụng liều cao hơn (≥25-50 mg/24h) so với sử dụng phổ biến hiện nay, trong khi chế độ điều trị liều thấp hơn trong sử dụng lâm sàng ngày nay được cho rằng kém hơn. Nguyên nhân của sự khác biệt này vẫn chưa giải thích được. Hiện nay, người ta thấy rằng chlorthalidone mạnh gấp 1,5 lần so với hydrochlorothiazide, khi được đánh giá liên quan đến liều cần thiết để đạt được mức giảm tích tuần hoàn nhất định.
- Thuốc lợi tiểu giống thiazide (thiazide-like): Chlorthalidone và indapamide là thuốc lợi tiểu giống thiazide thường được sử dụng, là thuốc hạ huyết áp mạnh hơn đáng kể so với hydrochlorothiazide. Trong một phân tích tổng hợp của 14 thử nghiệm so sánh việc giảm huyết áp với một trong ba mức liều hydrochlorothiazide (thấp, trung bình, cao) với mức liều tương tự của một trong những thuốc lợi tiểu giống thiazide, giảm huyết áp tâm thu cao hơn với chlorthalidone và indapamide (tương ứng 3,6 và 5,1 mmHg). Trong thử nghiệm tăng huyết áp trên người cao tuổi, điều trị bằng indapamide đã giúp giảm đáng kể tỷ lệ tử vong do đột quỵ 39%, giảm 21% tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân và giảm 64% tỷ lệ suy tim.
- Một điểm khác biệt quan trọng là thời gian tác dụng của chlorthalidone và indapamide dài hơn (24h trở lên so với 6 – 12h với hydrochlorothiazide).
4.Liều dùng
Khoảng 50% bệnh nhân sẽ đáp ứng liều ban đầu, ngay cả với liều nhỏ. Tăng liều hydrochlorothiazide lên 25 mg/24h có thể tăng thêm khoảng 20% cho người dung nạp thuốc, trong khi ở mức 50 mg/24h 80- 90% số người được đo thấy giảm huyết áp, dùng liều 50 mg/24h sẽ dẫn đến nguy cơ hạ kali máu cao (50% hoặc cao hơn) và việc bổ sung kali hoặc dùng chung với thuốc lợi tiểu giữ kali là cần thiết. Vì vậy, thường không dùng quá 25 mg/24h, mặc dù việc tăng liều tới 50 mg/24h nên được xem xét ở một số bệnh nhân bị tăng huyết áp kháng thuốc.
5.Tác dụng không mong muốn và tương tác thuốc
5.1 Tác dụng không mong muốn
- Giảm Na+ , K+ , Cl– và Mg2+ /máu, gây mệt mỏi, chán ăn, buồn nôn, chuột rút.
- Tăng acid uric máu ( điều trị bằng probenecid).
- Làm nặng thêm tiểu đường ( cơ chế chưa biết rõ)
- Một số tác giả thấy thiazide ức chế giải phóng insulin, và làm tăng bài tiết catecholamin dẫn đến tăng đường huyết.
- Dị ứng
5.2 Tương tác thuốc.
- Làm giảm tác dụng của thuốc thải trừ acid uric. Làm tăng tác dụng của các glycoside trợ tim.
- Tác dụng lợi tiểu bị giảm khi dùng chung với NSAIDs, tăng nguy cơ hạ kali máu khi dùng chung với amphotericin B và corticoid.
Leave a Reply