Lợi tiểu quai và cách dùng trên lâm sàng

Lợi tiểu quai đã được phát hiện từ những năm 1960. Furosemide là thuốc lợi tiểu quai đầu tiên và được sử dụng phổ biến nhất ở Hoa Kỳ, sau đó là bumetanide và torsemide

1.Liều dùng

1.1 Nguyên tắc chung:

• Tác dụng của thuốc lợi tiểu quai phụ thuộc vào liều: Không có tác dụng lợi tiểu với liều rất thấp (nghĩa là liều thấp hơn liều khởi đầu thông thường).
• Tăng tác dụng lợi tiểu khi dùng liều cao hơn.
• Liều hiệu quả tối đa đạt được khi nồng độ trong huyết tương cao hơn cũng không tạo thêm lợi tiểu. Liều hiệu quả tối đa này cao hơn ở những bệnh nhân bị suy thận. Liều cao hơn liều hiệu quả tối đa đôi khi được sử dụng. Tuy nhiên, không nên vượt quá liều tối đa hằng ngày được khuyến nghị vì tăng nguy cơ độc tính (đặc biệt là độc tính lên tai, có thể không hồi phục).

Tất cả các thuốc lợi tiểu quai tạo ra phản ứng giống nhau nếu được dùng với liều phù hợp. Khi chức năng thận bình thường, một liều furosemide 40 mg xấp xỉ bằng 1 mg bumetanide và 20 mg torsemide. Ở những bệnh nhân bị suy giảm chức năng thận, tỷ lệ liều bình thường của furosemide-bumetanide giảm từ 40:1 xuống xấp xỉ 20:1 do sự tăng độ thanh thải bumetanide ở những bệnh nhân này.

Sinh khả dụng của torsemide và bumetanide đường uống cao. Do đó, liều uống và tiêm tĩnh mạch của những thuốc này có tác dụng gần như nhau. Ngược lại, sinh khả dụng của furosemide uống và tiêm tĩnh mạch khác nhau; trong các đối tượng bình thường, sinh khả dụng đường uống là khoảng 50%..

1.1.1 Liều khởi đầu:

•  Liều khởi đầu lợi tiểu quai điển hình thay đổi tùy theo nguyên nhân gây phù và có kèm theo hay không sự suy giảm chức năng thận
• Ở những người không bị phù, liều khởi đầu là 10 mg furosemide (0,25 mg bumetanide hoặc 5 mg torsemide).
• Bệnh nhân bị phù cần liều cao hơn để đạt được tác dụng lợi tiểu. Ví dụ, liều khởi đầu của furosemide là 20 mg một lần hoặc hai lần mỗi ngày ở bệnh nhân suy tim (5 mg torsemide hoặc 0,5 mg bumetanide một hoặc hai lần mỗi ngày) và 40 mg một lần hoặc hai lần mỗi ngày ở bệnh nhân mắc hội chứng thận hư (20 mg torsemide hoặc 1 mg bumetanide một hoặc hai lần mỗi ngày). Những liều khởi đầu cao hơn là cần thiết do bệnh nhân thường có mức độ giảm tưới máu thận khác nhau làm giảm việc truyền thuốc đến thận và tăng hoạt động các cơ chế khác giữ natri như hệ thống reninangiotensin-aldosterone.

1.1.2 Liều hiệu quả tối đa:

Thường được định nghĩa là liều đạt được tốc độ bài tiết natri tối đa, nếu dùng liều cao hơn cũng không gây lợi tiểu hơn được nữa. Liều này khác nhau ở bệnh nhân suy tim, xơ gan, hội chứng thận hư và giảm mức lọc cầu thận

Ở những người không bị phù, tác dụng tối đa với 40 mg furosemide tiêm tĩnh mạch (tương đương với 15 hoặc 20 mg torsemide và 1 mg bumetanide). Tuy nhiên, cần liều hiệu quả tối đa cao hơn ở những bệnh nhân bị suy tim, xơ gan, hội chứng thận hư hoặc suy giảm chức năng thận do một hoặc nhiều yếu tố sau:

• Giảm lưu lượng máu đến thận do đó làm giảm lượng thuốc đến thận.
• Kích hoạt hệ thống renin-angiotensin và hệ thần kinh giao cảm gây tăng tái hấp thu natri.
• Mức lọc cầu thận giảm, có liên quan đến việc giảm bài tiết thuốc lợi tiểu quai ở ống lượn gần, dẫn đến việc giữ lại các anion cạnh tranh trong suy thận. Trong bệnh thận mạn tính, việc điều chỉnh liều càng cao khi GFR càng giảm.

Trong suy thận mức độ vừa (nghĩa là GFR > 30 mL/phút/1,73m2), liều hiệu quả tối đa là khoảng 80 mg furosemide tiêm tĩnh mạch, 2 – 3 mg bumetanide, hoặc 20 – 50 mg torsemide.

Trong suy thận mạn mức độ nặng (nghĩa là GFR ước tính < 30 mL/phút/1,73m2), liều hiệu quả tối đa là khoảng 200 mg furosemide tiêm tĩnh mạch, 8 – 10 mg bumetanide, hoặc 50 – 100 mg torsemide.

Trường hợp thiểu niệu do tổn thương thận cấp, liều lợi tiểu có thể được điều chỉnh lên tới 500 mg furosemide tiêm tĩnh mạch hoặc liều tương đương của torsemide hoặc bumetanide.

Liều tối đa được khuyến nghị hằng ngày: Mặc dù liều hiệu quả tối đa thường đủ để đạt được thành công trong điều trị nhưng liều cao hơn được khuyến nghị trong một số hướng dẫn để tăng bài tiết natri niệu hơn nữa. Tuy nhiên, để tránh độc tính, liều dùng không được vượt quá “liều khuyến cáo tối đa hằng ngày”

2.Tác dụng không mong muốn

• Tác dụng quá mức của thuốc lợi tiểu: hạ kali máu, nhiễm kiềm chuyển hóa, hạ huyết áp, tăng natri niệu quá mức… Quá mẫn hay xảy ra ở bệnh nhân có tiền sử dị ứng với thuốc kháng sinh. Nhiễm độc tai có thể bị thoáng qua (thường kéo dài từ 30 phút – 24h) hoặc điếc vĩnh viễn. Nhiễm độc tai chủ yếu xảy ra khi điều trị bằng đường tĩnh mạch liều cao, ví dụ: liều furosemide trên 240 mg/h hoặc ở liều thấp hơn ở bệnh nhân suy chức năng thận hoặc sử dụng đồng thời các thuốc gây độc khác như nhóm thuốc aminoglycoside.
• Các phản ứng bất lợi khác: mệt, tụt huyết áp tư thế, ngất, nhạy cảm da, viêm thận kẽ, ù tai, nhiễm độc tai, điếc.
• Các tác dụng bất lợi khi dùng liều cao: đau cơ, giảm tiểu cầu, thiếu máu tan máu, giảm bạch cầu, chán ăn, tiêu chảy, táo bón, nổi mày đay, viêm bàng quang, phù phổi, viêm mạch hoại tử, mờ mắt,…