Amiodarone trong thực hành bệnh lý tim mạch

Amiodarone có cấu trúc tương tự như thyroxine và là một dẫn xuất có iode của benzofuran iode. Ban đầu thuốc được xác định và trở nên phổ biến như là một thuốc chống đau thắt ngực ở châu Âu trong những năm 1960.

1.Biệt dược

Cordarone: ống 150mg, viên 200mg.

2.Dược động học

Amiodarone rất ưa lipid nên thuốc dễ thấm vào và tích lũy trong các mô mỡ, gan, phổi, da…và được giải phóng trở lại huyết tương dần dần nên thuốc có tác dụng kéo dài.
Thuốc gần như liên kết toàn bộ với protein huyết tương và tập trung ở cơ tim (gấp 10- 50 lần nồng độ trong huyết tương) cũng như ở tổ chức mỡ, gan, phổi (gấp 100 lần nồng độ huyết tương).
Sinh khả dụng đường uống rất thay đổi và vào khoảng từ 35% đến 65% và nồng độ đỉnh trong huyết tương đạt được 3-7h sau khi uống. Một liều trên 10g, thường là cần thiết để bão hòa toàn bộ tổ chức béo nên cần phải mất nhiều tuần trước khi đạt được trạng thái ổn định.
Thuốc được đào thải qua gan vào đường mật. Amiodarone được chuyển hóa ở gan thành chất chuyển hóa chính của nó là desethylamiodarone. Thời gian bán hủy trong huyết tương sau khi sử dụng đường tĩnh mạch từ 4,8h đến 68,2h. Nồng độ trị liệu trong huyết tương dao động từ 1 µg/mL đến 2,5 µg/mL, có thể đo được nhưng không có sự tương ứng với hiệu quả lâm sàng. Đào thải chậm và cực kỳ thay đổi với thời gian bán hủy từ 13 ngày đến 103 ngày (trung bình là 60 ngày). Thuốc cũng được bài tiết không đáng kể qua thận và do đó không cần điều chỉnh liều ở bệnh nhân suy thận. Amiodarone và desethylamiodarone không thể được loại bỏ bằng thẩm phân phúc mạc hoặc lọc máu.

3.Cơ chế tác dụng và tính chất dược lý

3.1 Tác dụng lên điện sinh lý tế bào tim

Mặc dù được phân loại là AADs nhóm III nhưng amiodarone là một loại thuốc có tác dụng điện sinh lý rất phức tạp. Thực ra nó là một nhóm riêng biệt do các đặc tính điện sinh lý bao gồm cả 4 nhóm theo phân loại của Vaughan Williams. Ngoài các đặc tính ức chế đa kênh, amiodarone còn tương tác và có thể ức chế các thụ thể trên bề mặt tế bào và các phân tử khác.
Một đặc điểm khá thú vị là tác dụng cấp tính của thuốc (sử dụng đường tĩnh mạch) khác biệt đáng kể so với tác dụng lâu dài (sử dụng đường uống). Khi sử dụng lâu dài, tác dụng điện sinh lý đáng chú ý nhất của amiodarone là kéo dài tái cực và thời kỳ trơ có hiệu quả của tất cả các tổ chức của tim, một tác dụng đặc trưng của các thuốc chống rối loạn nhịp nhóm III.
Cho đến nay, cơ chế chính xác tác dụng chống loạn nhịp của amiodarone vẫn còn chưa rõ ràng. Các thí nghiệm trên động vật đã cho thấy amiodarone kéo dài thời gian điện thế hoạt động và thời kỳ trơ ở tâm nhĩ, tâm thất, nút nhĩ thất và hệ thống HisPurkinje. Amiodarone có xu hướng tác dụng mạnh trong việc kéo dài điện thế hoạt động và tái cực đồng đều, và có lẽ vì lý do này, nguy cơ xoắn đỉnh là thấp. Nó cũng phong tỏa các kênh natri ở trạng thái bất hoạt, làm chậm quá trình khử cực giai đoạn 4 ở nút xoang và làm chậm sự dẫn truyền nút nhĩ thất. Amiodarone còn ức chế các thụ thể α và β theo cơ chế không cạnh tranh, ức chế các kênh canxi loại L và ngăn cản chuyển đổi thyroxine thành triiodothyronine. Khi dùng đường tĩnh mạch, thuốc có thể gây giãn mạch vành và mạch ngoại biên.
Amiodarone có dạng uống và dạng sử dụng đường tĩnh mạch và mỗi dạng có các đặc tính điện sinh lý khác nhau. Khi sử dụng đường tĩnh mạch, amiodarone thể hiện đặc tính ức chế kênh natri và canxi, biểu hiện sự phụ thuộc vào tình trạng sử dụng và có tác dụng lớn hơn tại các mô đã được khử cực, nên thuốc rất hiệu quả trong điều trị các rối loạn nhịp thất do thiếu máu cục bộ. Khi điều trị duy trì bằng amiodarone đường uống, thuốc chủ yếu kéo dài thời gian điện thế hoạt động và thời kỳ trơ nhưng không thể hiện sự phụ thuộc nghịch đảo tình trạng sử dụng.

3.2 Tác dụng điện sinh lý của amiodarone lên các tổ chức tim:

Nút xoang và cơ nhĩ: làm chậm tần số nhịp xoang. Kéo dài thời gian điện thế hoạt động và thời kỳ trơ có hiệu quả của cơ nhĩ.
Nút nhĩ thất: làm chậm dẫn truyền và kéo dài thời kỳ trơ có hiệu quả của nút nhĩ thất.
Hệ thống His-Purkinje và cơ thất: kéo dài thời gian điện thế hoạt động và thời kỳ trơ có hiệu quả của hệ thống His-Purkinje và cơ thất. Giảm tính tự động và tốc độ dẫn truyền của các tổ chức này.

3.3 Những thay đổi điện tâm đồ

Những thay đổi chủ yếu trên ĐTĐ gồm: kéo dài khoảng PR và khoảng QTc, làm xuất hiện sóng U và thay đổi hình dạng sóng T.

3.4 Ảnh hưởng huyết động

Làm giãn cơ trơn mạch máu và cải thiện dòng máu trong mạch vành tới cơ tim.
Tác dụng lên các mạch máu ngoại biên dẫn tới làm giảm tiêu thụ oxy và công co bóp của thất trái.
Khi sử dụng đường tĩnh mạch, thuốc có thể gây hạ huyết áp do tác dụng giãn mạch.

4.Tác dụng không mong muốn

Tác dụng không mong muốn khá thường gặp và có thể dao động từ 15% trong năm đầu tiên đến 50% khi sử dụng lâu dài. Amiodarone kéo dài khoảng PR, QRS và QT,nhưng tỷ lệ bị xoắn đỉnh là rất hiếm, có lẽ, do các đặc tính ức chế đa kênh và ức chế thụ thể β. Không thấy tác dụng giảm sức co bóp cơ tim đáng kể nào ở liều duy trì. Nhịp chậm xoang và block nhĩ thất cũng có thể xảy ra.
Hạ huyết áp hay gặp khi sử dụng đường tĩnh mạch do tác dụng giãn mạch và cần được theo dõi chặt chẽ.
Amiodarone có khá nhiều tác dụng không mong muốn ngoài tim, trong đó nghiêm trọng nhất là viêm phổi kẽ dẫn đến xơ phổi. Tỷ lệ xơ hóa phổi dao động từ 1% đến 7% và rất khó dự đoán và khó phát hiện. Đánh giá khả năng khuếch tán carbon monoxide (DLCO) là xét nghiệm sàng lọc tốt nhất.
Tác dụng không mong muốn tại tuyến giáp cũng rất thường gặp, cả cường giáp và suy giáp đều có thể xảy ra.
Nhiễm độc gan có thể xảy ra nhưng ít khi tiến triển thành xơ gan.
Các tác dụng không mong muốn ngoài tim đáng kể khác bao gồm tăng mẫn cảm với ánh nắng mặt trời, đổi màu da hơi xanh, ảnh hưởng thần kinh trung ương và ngoại biên(yếu, khó đi lại đặc biệt ở người cao tuổi) và hiếm gặp hơn, viêm thần kinh thị giác dẫn đến mất thị lực. Hầu hết tất cả các bệnh nhân đang điều trị amiodarone lâu dài đều xuất hiện các vi hạt lắng đọng lớp sừng, nhưng chúng ít quan trọng về lâm sàng.

Phần lớn các phản ứng bất lợi thứ phát của amiodarone có thể được xử lý dễ dàng và không cần phải ngừng thuốc. Vì hầu hết các tác dụng không mong muốn của amiodarone, phụ thuộc vào liều lượng và thời gian điều trị, vì vậy nên sử dụng liều thấp nhất có hiệu quả để điều trị duy trì lâu dài. Mặc dù vậy, sàng lọc thường xuyên các tác dụng không mong muốn là rất cần thiết. Khi bắt đầu điều trị, tất cả bệnh nhân nên được ghi điện tâm đồ 12 chuyển đạo, chụp X quang phổi, đánh giá chức năng hô hấp, xét nghiệm điện giải đồ và chức năng gan, thận và tuyến giáp. Khám mắt định kỳ hoặc khi có giảm thị lực. Kiểm tra chức năng gan và chức năng tuyến giáp mỗi 6 tháng. Điện tâm đồ và Xquang ngực thẳng nên được làm hằng năm. Các thăm dò đánh giá chức năng hô hấp nên được thực hiện đối với những bệnh nhân mới xuất hiện triệu chứng khó thở hoặc không giải thích được hoặc nếu có bất thường trên Xquang ngực mà trước đó không có.

5.Chỉ định

Amiodarone hiện được chỉ định rộng rãi để điều trị rối loạn nhịp nhĩ và thất mặc dù thực tế là loại thuốc này hiện chỉ được FDA phê chuẩn cho các rối loạn nhịp thất trơ và nguy hiểm đến tính mạng. Hiện nay thuốc được chỉ định chủ yếu trong:
Rung thất.
Nhịp nhanh thất: Nhịp nhanh thất mất mạch, nhịp nhanh thất có dung nạp huyết động tốt hơn, nhịp nhanh thất đơn dạng hoặc nhiều dạng (không phải xoắn đỉnh), nhịp nhanh thất không bền bỉ có triệu chứng.
Giảm các nhát sốc của máy ICD do các rối loạn nhịp thất.
Nhịp nhanh trên thất, nhịp nhanh nhĩ do vòng vào lại, nhịp nhanh bộ nối ổ ngoại vị.
Rung nhĩ, cuồng nhĩ ở bệnh nhân không có hội chứng Wol|-Parkinson-White. Duy trì nhịp xoang và dự phòng các rối loạn nhịp nhĩ sau phục hồi nhịp xoang nhất là sau phẫu thuật.

Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec có đội ngũ Dược sĩ dược lâm sàng và đưa hệ thống máy móc, thiết bị hiện đại đạt chuẩn vào công tác thăm khám, chẩn đoán và điều trị hỗ trợ các bệnh lý tim mạch.