COVID-19 là một bệnh truyền nhiễm do virus SARS-CoV-2 gây ra. Các triệu chứng của COVID-19 có thể khác nhau từ người này sang người khác, từ nhẹ đến nặng làm cho việc chẩn đoán đôi khi  gặp khó khăn. Do đó, việc nhận biết được các triệu chứng lâm sàng phổ biến và ứng dụng các cận lâm sàng phù hợp sẽ giúp chẩn đoán nhanh chóng COVID 19 trên lâm sàng cũng như trong cộng đồng.

1. Các triệu chứng lâm sàng của COVID 19

Khả năng mắc COVID-19 nên được xem xét ở bất kỳ ai bị sốt và/hoặc các triệu chứng hô hấp mới khởi phát. Mặc dù ho và khó thở được coi là các đặc điểm hô hấp cổ điển của COVID-19, nhưng các triệu chứng hô hấp khác như đau họng, chảy nước mũi và nghẹt mũi thường được báo cáo và thường là các triệu chứng duy nhất của COVID-19.

Các biểu hiện lâm sàng phổ biến khác bao gồm rối loạn mùi hoặc vị, đau cơ và tiêu chảy. COVID-19 cũng nên được xem xét ở những bệnh nhân mắc bệnh đường hô hấp dưới nghiêm trọng mà không có nguyên nhân rõ ràng khác.

Không có đặc điểm lâm sàng cụ thể nào có thể phân biệt COVID-19 với các bệnh nhiễm trùng đường hô hấp do vi-rút khác. Tuy nhiên, một số tính năng có thể đảm bảo mức độ nghi ngờ lâm sàng cao hơn. Một số nghiên cứu đã gợi ý rằng mất vị giác và mất khứu giác là những triệu chứng liên quan rõ rệt nhất với xét nghiệm SARS-CoV-2 dương tính. Khó thở phát triển vài ngày sau khi xuất hiện các triệu chứng ban đầu cũng gợi ý đến COVID-19. Tuy nhiên, không có phát hiện nào trong số này xác lập chắc chắn chẩn đoán COVID-19 mà không cần xét nghiệm vi sinh.

COVID-19 cũng nên được xem xét để chẩn đoán ở những bệnh nhân có biến chứng ngoài phổi liên quan đến nhiễm SARS-CoV-2, bao gồm tổn thương tim, đột quỵ do thiếu máu cục bộ và các biến cố huyết khối tắc mạch khác cũng như các biến chứng viêm (ví dụ: viêm đa hệ thống ở trẻ em).

2. Cận lâm sàng thường dùng trong COVID 19

2.1. Huyết học

– Tế bào máu ngoại vi: số lượng Hồng cầu bình thường hoặc tăng (do mất nước) bạch cầu bình thường hoặc giảm, Bạch cầu Lympho giảm nhiều, số lượng tiểu cầu bình thường sau đó giảm.

– Tăng đông và tắc mạch: các xét nghiệm biểu hiện tăng đông, D-dimer thường tăng cao trên 4-5 lần, Tiểu cầu < 150.000, DIC hoặc SIC (sepsis induced coagulopathy).

2.2. Các xét nghiệm bilan viêm

– Bạch cầu giảm, đặc biệt Bạch cầu Lympho (< 800). Giảm CD4, CD8, Th17, Tiểu cầu.

– Cytokin tăng cao: TNF α tăng, IL-1β, IL6, IFNs, GCSF, IP-10.

– Ferritin, CRP, LDH tăng.

2.3. Khí máu

Ban đầu PaO₂ giảm, CO₂ bình thường, nặng hơn PaO₂ giảm nặng, PaCO₂ tăng, pH giảm, giảm HCO₃. Shunt phổi D(A-a)O₂ tăng.

2.4. Các rối loạn thường gặp khác

– Điện giải: rối loạn natri máu và kali máu.

– Thận: Tiểu đạm, tiểu máu, tổn thương thận cấp (đa niệu, thiểu niệu, tăng Ure, creatinin), gặp một số trường hợp đái tháo nhạt.

– Gan: Tăng SGPT, Bilirubin tăng.

– Tổn thương tim: Tăng troponin T và Pro-BNP tăng.

– Suy đa tạng (MOF).

– Bội nhiễm thứ phát: Tăng Procalcitonin, Bạch cầu và CRP.

2.5. X-quang phổi

– Ở giai đoạn sớm hoặc chỉ viêm đường hô hấp trên, hình ảnh X-quang bình thường.

– Giai đoạn sau các tổn thương thường gặp: Tổn thương dạng kính mờ, nhiều đốm mờ. Dày các tổ chức kẽ. Tổn thương đông đặc.

– Gặp chủ yếu ở hai bên phổi, ngoại vi và vùng thấp của phổi ở giai đoạn đầu của COVID-19.

– Tổn thương có thể tiến triển nhanh trong ARDS. Ít khi gặp dấu hiệu tạo hang hay tràn dịch, tràn khí màng phổi.

– Có nhiều thang điểm để đánh giá mức độ nặng bảng điểm Brixia, CXR, TSS trong đó TSS (Total severity score) dễ đánh giá và tiên lượng mức độ nặng của người bệnh: nhẹ (1-2), trung bình (3-6), 7-8 (nặng).

2.6. Chụp CT-Scan

– Tổn thương kính mờ đa ổ ở vùng đáy và ngoại vi hai bên phổi. Tổn thương lát đá.

– Tổn thương kính mờ và đông đặc ở vùng đáy và ngoại vi hai bên phổi.

– Phát hiện các trường hợp tắc mạch phổi.

– Phân loại CO-RADS

2.7. Siêu âm

2.7.1. Siêu âm phổi

– Các dấu hiệu hình ảnh:

+ Nhiễu ảnh B-line: do dày vách liên tiểu thuỳ và trên người bệnh có hội chứng kẽ-phế nang có tụ dịch khoảng kẽ, hướng thẳng đứng, tăng âm, xuất phát từ màng phổi hoặc từ vùng đông đặc. Đường B-line có thể đơn độc hay rải rác hoặc giao nhau.

+ Ít dịch khoang màng phổi, màng phổi dày không đều, đông đặc dưới màng phổi.

+ Có thể có tràn khí màng phổi.

– Đánh giá phân loại type L và type H qua đó tiên lượng những trường hợp chuyển nặng ở người bệnh COVID-19.

– Diễn biến tốt lên: số đường B giảm dần, bắt đầu xuất hiện đường A trở lại và đường màng phổi bình thường.

– Diễn biến xấu đi: nhiều đường B xuất hiện hơn và tập trung thành mảng tạo nên vùng “phổi trắng” (trên CLVT tương ứng với hình đám kính mờ gia tăng kích thước, dày vách liên tiểu thuỳ hay đông đặc phổi) → cần xem xét chỉ định can thiệp thở máy.

– Mức độ nặng nhất là tổn thương đông đặc xuất hiện và lan rộng cần chỉ định hệ thống trao đổi khí oxy ngoài cơ thể (ECMO).

 

Bảng điểm dùng để đánh giá, phân loại dùng cho khoa cấp cứu và điều trị tích cực bao gồm:

+ LUSS (lung ultrasound score): đánh giá mức độ tổn thương phổi và với LUSS > 18 cho thấy tỉ lệ tử vong tăng cao và đòi hỏi cần xem xét thở máy xâm nhập.

+ LUS re-aeration score và LUS loss of aeration score: đánh giá mức độ tái thông khí và mất thông khí ở người bệnh thở máy xâm nhập và ECMO.

2.7.2. Siêu âm tim

– Đánh giá bệnh nền tim mạch.

– Bệnh cơ tim liên quan đến nhiễm trùng.

– Viêm cơ tim.

– Nhồi máu cơ tim, tắc động mạch phổi, huyết khối buồng tim.

– Suy thất trái và thất phải (ACP).

– Tràn dịch màng ngoài tim.

– Hướng dẫn đánh giá huyết động (tình trạng dịch, thiếu dịch, quá tải dịch): siêu âm tĩnh mạch chủ dưới, biện pháp nâng chân…

– Tăng áp lực động mạch phổi, cần theo dõi nhiều lần.

2.7.3. Siêu âm mạch máu

Đánh giá biến chứng đông máu của người bệnh COVID-19: Thiếu máu chi cấp tính, huyết khối động mạch chủ, thiếu máu mạc treo, nhồi máu cơ tim, tai biến mạch não, huyết khối tĩnh mạch, DIC.

2.8. Xét nghiệm Vi sinh

2.8.1. Chỉ định xét nghiệm

– Các trường hợp nghi ngờ, cần làm xét nghiệm khẳng định nhiễm SARS- CoV-2.

– Lấy bệnh phẩm (dịch hầu họng, dịch mũi họng) xét nghiệm.

– Khi âm tính nhưng vẫn nghi ngờ về lâm sàng, cần lấy mẫu bệnh phẩm dịch hút phế quản, hoặc dịch rửa phế quản, rửa phế nang. Nếu đang thở máy thì lấy bệnh phẩm dịch đường hô hấp dưới.

– Không dùng xét nghiệm phát hiện kháng thể kháng SARS-CoV-2 để chẩn đoán đang mắc COVID-19.

– Xét nghiệm kháng nguyên SARS-CoV-2 sử dụng để phát hiện kháng nguyên của vi rút.

– Xét nghiệm SARS-CoV-2 trong quá trình điều trị người bệnh được chỉ định theo yêu cầu cụ thể của Bác sĩ điều trị trên từng người bệnh.

– Cấy máu nếu nghi ngờ hoặc có nhiễm trùng huyết, cấy máu cần xác định các căn nguyên vi khuẩn, nấm nếu có các dấu hiệu lâm sàng nghi ngờ nhiễm trùng, nhiễm nấm huyết.

– Bệnh phẩm được lấy theo quy định chuyên môn, nên lấy 2 mẫu ở 2 vị trí, cùng thời điểm.

– Cấy bệnh phẩm đường hô dưới nếu nghi ngờ hoặc có nhiễm khuẩn bội nhiễm. Cần xét nghiệm xác định căn nguyên vi khuẩn, nấm nếu có các dấu hiệu lâm sàng nghi ngờ.

– Các bệnh phẩm đường hô hấp dưới bao gồm: đờm, dịch hút nội khí quản, dịch rửa phế quản, dịch rửa phế nang. Ngoài ra các bệnh phẩm khác (nước tiểu, mủ, phân, dịch các khoang vô trùng, dịch dẫn lưu…) cũng cần được xác định căn nguyên vi khuẩn, nấm nếu có dấu hiện gợi ý nhiễm khuẩn kèm theo.

– Bệnh phẩm được lấy theo quy định chuyên môn để xác định căn nguyên gây nhiễm trùng.

– Các bệnh phẩm nuôi cấy máu, hô hấp và các bệnh phẩm vi sinh khác có thể chỉ định lập lại sau 2-3 ngày ở các người bệnh có dấu hiệu nhiễm khuẩn, nhiễm nấm nặng để theo dõi sự xuất hiện các tác nhân mới, tác nhân kháng thuốc trong quá trình điều trị.

– Các xét nghiệm sinh học phân tử xác định tác nhân gây nhiễm trùng, nhiễm nấm và gene kháng kháng sinh có thể được sử dụng để phát hiện nhanh căn nguyên, điều trị kịp thời ở các cơ sở y tế có điều kiện.

– Những trường hợp dương tính với SARS-CoV-2 cần báo cáo Bộ Y tế hoặc CDC địa phương theo quy định hiện hành.

– Xác định về mặt dịch tễ học: nơi sinh sống, nơi làm việc, đi lại, lập danh sách những người đã tiếp xúc trực tiếp, tuân thủ theo hướng dẫn giám sát và phòng, chống COVID-19 của Bộ Y tế.

2.8.2. Xét nghiệm chẩn đoán căn nguyên

2.8.2.1. Xét nghiệm Realtime RT-PCR

Xét nghiệm này được thực hiện trên các mẫu bệnh phẩm hô hấp như mẫu ngoáy dịch tỵ hầu, mẫu phết họng, mẫu dịch hút khí quản… kỹ thuật Realtime RT- PCR là xét nghiệm có độ nhạy và độ đặc hiệu cao

2.8.2.2. Xét nghiệm nhanh phát hiện kháng nguyên

– Xét nghiệm nhanh phát hiện kháng nguyên vi rút SARS-CoV-2 nhằm phát hiện các protein bề mặt của vi rút (hay các thành phần cấu trúc kháng nguyên khác) trong mẫu bệnh phẩm. Ưu điểm cho kết quả nhanh, nhược điểm độ nhạy và độ đặc hiệu thấp hơn kỹ thuật PCR.

– Mẫu bệnh phẩm bao gồm mẫu ngoáy dịch tỵ hầu, mẫu ngoáy dịch họng, mẫu nước bọt và các mẫu khác theo hướng dẫn của nhà sản xuất.

Nguồn:

Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị COVID 19 của Bộ Y tế 2022

Uptodate: COVID-19: Diagnosis