Suy tim trẻ em: Phân độ và điều trị

Suy tim là tình trạng cơ tim không còn khả năng đảm bảo cung lượng để đáp ứng được các nhu cầu chuyển hóa của cơ thể. Các hướng dẫn xử trí suy tim ở trẻ em hiện nay chủ yếu bắt nguồn từ nghiên cứu người lớn. Tại Việt nam có rất ít nghiên cứu có hệ thống và chưa có con số thống kê nào về suy tim ở trẻ em. Để góp phần cho chẩn đoán sớm, phân loại và điều trị sớm suy tim ở trẻ em ngay khi vào cấp cứu.

1. Phân độ suy tim trẻ em

Hiện nay cũng chưa có một cách phân loại suy dành riêng cho trẻ em, bởi vậy chúng ta có thể sử dụng bảng phân độ suy tim của hiệp hội tim mạch New York (New York Heart Association):

•  Ðộ I: có bệnh tim, nhưng không bị hạn chế trong vận động. Vận động thể lực thông thường không gây ra mệt, hồi hộp, khó thở hoặc đau ngực.
• Ðộ II: có bệnh tim gây ra giới hạn nhẹ vận động. Bệnh nhân khỏe khi nghỉ ngơi, vận động thể lực thông thường gây ra mệt, hồi hộp, khó thở hoặc đau ngực.
• Ðộ III: có bệnh tim làm giới hạn nhiều vận động. Bệnh nhân khỏe khi nghỉ ngơi, vận động thể lực nhẹ cũng gây ra mệt, hồi hộp, khó thở hoặc đau ngực.
• Ðộ IV: có bệnh tim làm không thể vận động mà không khó chịu. Triệu chứng cơ năng của suy tim xảy ra cả khi nghỉ ngơi, vận động dù nhẹ các triệu chứng cũng tăng.

Theo Ross được chia làm 4 độ:

• Độ I: không triệu chứng
• Độ II: thở nhanh nhẹ hay vã mồ hôi khi bú ở trẻ nhũ nhi; khó thở khi gắng sức trẻ lớn
• Độ III: thở nhanh nhiều hay vã mồ hôi khi bú; khó thở nhiều khi gắng sức trẻ lớn; thời gian bú kéo dài, chậm tăng cân
• Độ IV: thở nhanh co kéo, rên rỉ, hay vã mồ hôi lúc nghỉ

2. Xét nghiệm cận lâm sàng

– XQ tim phổi:

         Bóng tim to. Ngoại trừ trong trường hợp tắc nghẽn tĩnh mạch phổi, XQ cho thấy phù phổi, xung huyết phổi.

–       ECG:
  Có giá trị trong chẩn đoán rối loạn nhịp, dự đoán thương tổn, không có giá trị chẩn đoán suy tim

–   Siêu âm tim:
        Xác định giãn các buồng tim và giảm chức năng co bóp cơ tim, hay giảm chức năng tâm trương, xác định nguyên nhân, hiệu quả điều trị.

–   Thông tim:

         Sinh thiết cơ tim trong chẩn đoán nguyên nhân (viêm, chuyển hóa..) 

–       CT, MRI:

         Xác định tổn thương, đánh giá chức năng. Đặc biệt MRI có vai trò quan trọng trong đánh giá chức năng thất phải

3. Các thuốc điều trị suy tim ở trẻ em

3.1. Các thuốc tăng co bóp cơ tim

–  Digoxin
Tăng sức co bóp cơ tim, làm chậm dẫn truyền qua nút nhĩ thất, làm chậm nhịp xoang. Thuốc hấp thu theo đường uống khoảng 70-80%, chủ yếu ở dạng tự do trong máu 80%, phát huy tác dụng sau 10 – 30 phút qua đường tiêm tĩnh mạch và 1 đến 2 giờ theo đường uống, thời gian bán huỷ từ 36 -48 giờ, đào thải chủ yếu qua thận.
– Thuốc có hoạt tính giống giao cảm (Dopamine, Dobutamine)
Các thuốc này thường chỉ dùng trong trường hợp suy tim nặng, có hiệu quả trong điều trị suy tim cấp hơn là suy tim mãn. Hoạt tính có được là do kích thích thụ cảm beta cơ tim làm tăng co bóp cơ tim. Tác dụng có được sau khi dùng 2 – 4 phút sau khi tiêm tĩnh mạch, thời gian bán huỷ rất ngắn chỉ sau 2 phút nên các thuốc này chỉ được sử dụng qua đường truyền tĩnh mạch nhỏ giọt, thải trừ chủ yếu qua thận.
– Ức chế men phosphodiesterase(Amrinone, Milronone)
Làm tăng co bóp và giãn mạch qua trung gian gia tăng nồng độ AMP vòng nội bào. được chỉ định trong trường hợp suy tim xung huyết nặng. hoạt tính có được do có được ngay sau dùng và thời gian bán huỷ rất ngắn chỉ sau 5 phút nên các thuốc này thường sử dụng qua đường truyền nhỏ giọt tĩnh mạch. Thải trừ chủ yếu qua thận.

3.2  Lợi tiểu

Có ba nhóm lợi tiểu chính thường dùng là nhóm thiazid, lợi tiểu vòng, lợi tiểu giữ kali. Lợi tiểu giữ kali dùng đơn độc có tác dụng yếu nên cần phối hợp với nhóm thiazid hoặc lợi tiểu vòng

3.3 Các thuốc giãn mạch

– Ức chế men chuyển (captopril, Enalapril)
Tác dụng trên hệ thống Renin-angiotensin, ngăn chặn chuyển angiotensin I thành angiotensin  II qua ức chế men chuyển (Angiotensin II là một chất có tác dụng gây co mạch làm tăng sức cản của mạch máu và tăng huyết áp, đồng thời nó cũng kích thích tăng tiết andosterone gây  giữ muối và nước và kích thích hệ thống thần kinh giao cảm. Tại tế bào cơ tim angiotensin II  gây tăng sinh và phì đại cơ tim). Thuốc có tác dụng giãn cả tiểu động mạch và tiểu tĩnh mạch,  đồng thời cũng ức chế tiết aldostérone làm giảm giữ muối và nước. Thuốc hấp tốt qua đường tiêu hóa, thải trừ chủ yếu qua thận.
– Nhóm nitrat (Isosorbide dinitrate: Risordan, Isosorbide mononitrate: Imdur)
Tác dụng gây giãn mạch tĩnh mạch đơn thuần mà không gây giãn động mạch, làm giảm thể  tích và áp lực tâm trương của thất trái. Hấp thụ hoàn toàn qua đường uống, tác dụng kéo dài  từ 2-6 giờ, thải trừ hoàn toàn qua đường thận.
– Hydralazine
Có tác dụng giãn động mạch đơn thuần làm giảm hậu gánh tốt nhưng không làm giảm tiền  gánh. Thuốc hấp thu tốt qua đường tiêu hoá, bắt đầu có tác dụng sau 1-2 giờ, tác dụng kéo dài  2-3 giờ.
–  Nitroprusside
Có tác dụng giãn động mạch nhiều hơn tĩnh mạch, thuốc này chỉ dùng khi cấp cứu .

4. Điều trị suy tim trẻ em

4.1. Nguyên tắc chung

Vì suy tim là tình trạng cơ tim mất khả năng đảm bảo cung lượng để đáp ứng nhu cầu chuyển  hóa của cơ thể, nên điều trị phải:
– Hạn chế mọi biến đổi về nhu cầu chuyển hóa.
– Tạo điều kiện cho cơ thể dễ thích nghi.
– Ðặc biệt là tìm mọi biện pháp để đảm bảo cung lượng tim.

4.2. Các biện pháp điều trị

* Các biện pháp chung
– Cung cấp đủ oxy: thở oxy qua sonde, qua mặt nạ, thở máy nếu cần.
– Hạn chế tăng nhu cầu oxy cơ thể
+ Nghỉ ngơi, hạn chế mọi hoạt động gắng sức.
+ Giảm sốt và các nhiễm trùng khác.
+ Tránh sang chấn đột ngột gây ↑ Catecholamin: lạnh, đau, lo sợ.
– Ðảm bảo đủ năng lượng (100 x 120 Kcal/ kg/ ngày).
– Ðiều chỉnh các rối loạn bất lợi cho cơ thể:
+ Ðảm bảo Hb > 10g%
+ Hematocrit từ 30 – 35%.
+ Hematocrit từ 45 – 50% ở trẻ có luồng thông phải-trái.
+ Ðiều chỉnh rối loạn chuyển hóa toan kiềm và điện giải.
– Ðiều trị lúc đầu và giai đoạn nặng nên đưa thuốc và năng lượng bằng đường TM, tránh tắc  mạch do khí ở bệnh tim có shunt phải – trái.
* Ðiều trị dự phòng:
– Phát hiện sớm và điều trị hiệu quả các các bệnh tim mạch.
– Loại trừ các yếu tố làm nặng ở các bệnh nhân có bệnh tim mạch như nhiễm trùng, loạn nhịp,  thiếu máu, các thuốc, độc chất (chiếu tia xạ, thuốc anthracyclines), không theo đúng yêu cầu  về hạn chế dinh dưỡng.
– Hạn chế vận động quá sức nên tăng cường nghỉ ngơi cả về thể xác lẫn tinh thần.
– Chế độ dinh dưỡng nên đủ năng lượng nhưng hạn chế muối Natri.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Giáo trình Nhi khoa tập II. Bộ Môn Nhi. Đại học Y dược TPHCM
2. Giáo trình Nhi Khoa Đại học Y dược Huế
3. Phác đồ điều trị Nội khoa , Bệnh viện Nhi đồng 1.