Ức chế hệ RAA là tác động lên hệ RAA đã ra đời và đến nay đã trở thành những thuốc nền tảng trong điều trị suy tim, tăng huyết áp và có vai trò quan trọng trong dự phòng tiên phát và thứ phát nhiều bệnh lý tim mạch. Tuy nhiên, có nhiều chống chỉ định và tương tác thuốc của loại thuốc này.
1.Chống chỉ định
1.1 Hẹp động mạch thận hai bên:
Ở bệnh nhân chỉ còn một thận hoặc hẹp động mạch thận hai bên, do hệ thống tuần hoàn tưới máu thận phụ thuộc rất nhiều vào nồng độ angiotensin II. Vì vậy nếu nồng độ angiotensin II bị giảm đột ngột sẽ dẫn đến hiện tượng giãn mao mạch cầu thận, gây giảm tưới máu thận, gây suy thận cấp, tăng creatinine máu.
1.2 Hẹp khít van động mạch chủ.
1.3 Các bệnh lý cơ tim:
Nên tránh ở các bệnh nhân có bệnh cơ tim phì đại gây tắc nghẽn đường ra thất trái; bệnh cơ tim hạn chế hoặc viêm màng ngoài tim co thắt có tình trạng huyết áp thấp do tác dụng giãn mạch gây tụt huyết áp.
1.4 Các bệnh máu:
Thiếu máu nặng (chống chỉ định với các thuốc giãn mạch do nguy cơ tụt áp), tiền sử có giảm bạch cầu trung tính (do nguy cơ hạ bạch cầu).
1.5 Bệnh porphyria.
1.6 Phụ nữ có thai và cho con bú:
Là chống chỉ định. Cần lưu ý khi điều trị các trường hợp tăng huyết áp thai kỳ hoặc tiền sản giật do nguy cơ gây dị dạng, quái thai, cần dừng thuốc ngay khi nghi ngờ hoặc chẩn đoán có thai.
1.7 Tăng kali máu:
Cần xử trí tình trạng tăng kali máu, ngừng thuốc khi kali máu > 5,5 mmol/L. Thận trọng khi dùng cho bệnh nhân suy thận: Không dùng khi creatinin máu > 220-265 μmol/L.
2. Tác dụng không mong muốn
2.1. Ho
Ho là tác dụng không mong muốn mà bệnh nhân hay than phiền nhất khi dùng thuốc ƯCMC. Phải mất một thời gian khá dài, các nhà khoa học mới phát hiện ra tác dụng không mong muốn này vì trên thực tế những bệnh nhân suy tim cũng có thể có ho do ứ huyết phổi. Tỷ lệ ho gặp khá cao từ 10 – 15%, tỷ lệ này có thể gặp với tần suất nhỏ hơn ở một số nghiên cứu như 5,5% ở nghiên cứu HOPE.
Lưu ý tính chất ho do tác dụng không mong muốn của thuốc ƯCMC là kiểu ho khan, ho kích thích chứ không phải tính chất ho do co thắt phế quản. Tác dụng không mong muốn này là do thuốc ƯCMC làm tăng nồng độ bradykinin và prostaglandin có trong huyết tương.
Một số các nghiên cứu gợi ý có thể uống thêm các thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs) để làm giảm ho nhưng lại làm giảm hiệu quả hạ huyết áp của nhóm thuốc này.
Nên trên thực tế lâm sàng, nếu có tác dụng không mong muốn này thì bệnh nhân nên được chuyển sang thuốc ức chế thụ thể.
2.2. Hạ huyết áp
Trên bệnh nhân suy tim, có thể gặp hạ huyết áp tư thế đứng do huyết áp thấp, tình trạng này dễ xảy ra khi bệnh nhân bị giảm natri máu, mất nước, huyết áp nền thấp hoặc ở người già. Đối với những trường hợp này cần giảm liều hoặc phải dừng thuốc, không dùng nhóm thuốc này nữa.
Với những bệnh nhân không có triệu chứng của hạ huyết áp tư thế đứng, chỉ số huyết áp không cần quá nghiêm ngặt vì những bệnh nhân này thích nghi tốt với mức huyết áp tâm thu 80 – 90 mmHg.
2.3. Tăng kali máu
Tác dụng không mong muốn tăng kali máu có thể gặp khi dùng phối hợp thuốc ƯCMC và thuốc kháng aldosteron hoặc kết hợp với thuốc ức chế thụ thể hoặc lợi tiểu giữ kali hoặc bệnh nhân đang có suy thận. Tuy nhiên, nghiên cứu RALES đã chứng minh sự an toàn và hiệu quả khi phối hợp một cách cẩn trọng spironolactone liều thấp với thuốc ƯCMC và lợi tiểu ở những bệnh nhân suy tim nặng. Cần kiểm tra định kỳ kali máu vì đây là tác dụng không mong muốn có thể gây tử vong.
2.4. Tác dụng không mong muốn lên chức năng thận
– Tác dụng không mong muốn lên chức năng thận có thể gặp là suy thận có hồi phục do tình trạng tụt huyết áp làm giảm lưu lượng máu qua thận. Tác dụng không mong muốn này hay gặp ở những bệnh nhân suy tim nặng, mất natri và mất nước do dùng thuốc lợi tiểu hoặc những bệnh nhân có bệnh thận khác hoặc bệnh lý hẹp động mạch thận.
– Suy thận biểu hiện bằng tăng creatinine máu có thể phục hồi vì sau đó có giảm sức cản ngoại vi do thuốc sẽ làm tăng cung lượng tim và cung lượng thận để bảo đảm mức lọc cầu thận và creatinine máu sẽ trở lại bình thường. Hiếm gặp bệnh nhân bị suy thận không hồi phục do dùng thuốc ƯCMC trong trường hợp chống chỉ định là hẹp động mạch thận hai bên. Với những trường hợp hẹp động mạch thận một bên, với lượng renin tuần hoàn trong máu cao, thuốc ƯCMC có thể gây ra tụt huyết áp nặng hơn với tình trạng thiểu niệu hoặc tăng ure huyết. Để tránh điều này xảy ra, với những bệnh nhân có hẹp động mạch thận một bên nên khởi đầu với liều thấp. Nếu có tăng creatinin máu thì chống chỉ định dùng thuốc, nếu creatinine máu chỉ tăng nhẹ nhưng ổn định thì có thể tiếp tục dùng.
2.5. Phù mạch
Mặc dù tác dụng không mong muốn này hiếm gặp (khoảng 0,3% trong nghiên cứu ALLHAT, tăng lên 0,6 – 1,6% ở nhóm bệnh nhân da đen), nhưng lại có thể gây tử vong mặc dù với tỷ lệ rất thấp (tỷ lệ tử vong là 0,2% ở những nghiên cứu lớn trên 12634 bệnh nhân được dùng enalapril trong 24 tuần).
Nguyên nhân là do sai sót trong quá trình giáng hóa bradykinin, enzyme dipeptidyl eptidase IV tham gia trong quá trình này bị ức chế bởi các thuốc điều trị đái tháo đường (ví dụ: sitagliptin). Trong các trường hợp cấp cứu phải nhanh chóng tiêm dưới da epinephrine, nếu cần thiết phải đặt ống nội khí quản nếu có suy hô hấp, dừng ngay thuốc ƯCMC và xem xét có thể chuyển sang nhóm thuốc ức chế thụ thể thay thế sau đó.
2.6. Giảm bạch cầu đa nhân trung tính
Đây là tác dụng không mong muốn hiếm gặp, đã được ghi nhận trong các trường hợp dùng enalapril liều cao, đặc biệt ở những bệnh nhân suy thận và những bệnh nhân có bệnh lý hệ tạo keo.
3. Tương tác thuốc
3.1. Lợi tiểu và thuốc ức chế men chuyển
Khi phối hợp hai nhóm thuốc này làm giảm tiền gánh nên bệnh nhân có thể bị tụt huyết áp hoặc ngất, vì vậy liều lợi tiểu thông thường phải giảm đi một nửa trước khi kết hợp với thuốc ƯCMC.
3.2. Thuốc ức chế men chuyển và spironolactone hoặc eplerenone
Nguy cơ nguy hiểm nhất là tăng kali máu và làm tăng creatinin máu, chính vì vậy phải xét nghiệm về sinh hóa máu thường xuyên. Không nên kết hợp hai nhóm thuốc này khi: Có tiền sử dùng thuốc lợi tiểu giữ kali. Creatinin máu > 220 μmol/L hoặc mức lọc cầu thận < 30 mL/phút/1,73m2 . Kali máu > 5 mmol/L. Khi phối hợp, đôi khi cần phải giảm liều thuốc ƯCMC.
3.3. Thuốc ức chế men chuyển và aspirin hoặc thuốc chống viêm không steroid
Bradykinin và prostaglandin đóng vai trò quan trọng trong cơ chế giãn mạch ngoại vi và giãn mạch thận. Chính vì vậy, các thuốc chống viêm không steroid, đặc biệt là indomethacin làm giảm hiệu quả hạ huyết áp của thuốc ƯCMC. Cần kiểm tra chức năng thận thường xuyên khi dùng phối hợp hai loại thuốc này. Một phân tích gộp trên 22000 bệnh nhân suy tim cho thấy hiệu quả của aspirin và sự kết hợp giữa hai loại thuốc này không gây tử vong. Trên thực hành lâm sàng, aspirin liều thấp (khoảng 80 mg/24h) thường được kết hợp với thuốc ƯCMC trong điều trị hội chứng động mạch vành mạn.
3.4. Một số tương tác thuốc đáng chú ý khác
Cyclosporin: tăng nguy cơ tăng kali máu. Lithium: nguy cơ làm tăng lithium máu.
Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec có đội ngũ dược sĩ dược lâm sàng và đưa hệ thống máy móc, thiết bị hiện đại đạt chuẩn vào công tác thăm khám, chẩn đoán, điều trị hỗ trợ các bệnh lý tim mạch.
Leave a Reply