Thuốc chẹn beta các thế hệ lần lượt ra đời với mức độ chọn lọc thụ thể ngày càng cao, cùng với các bằng chứng thuyết phục qua các thử nghiệm lâm sàng trên nhiều đối tượng bệnh lý tim mạch như tăng huyết áp, rối loạn nhịp tim… đã cho thấy vai trò to lớn và không thể thiếu của thuốc chẹn beta trong kỷ nguyên tim mạch hiện đại, tuy nhiên cần nắm vững các chống chỉ định của loại thuốc này.
1. Chống chỉ định
1.1 Chống chỉ định tuyệt đối:
- Nhịp tim chậm.
- Block nhĩ thất độ cao.
- Suy tim có rối loạn huyết động.
- Sốc tim.
- Cơn hen phế quản hoặc co thắt phế quản nặng.
- Bệnh mạch máu ngoại biên nặng nề với triệu chứng đau do thiếu máu ngay cả khi nghỉ ngơi.
- Trầm cảm nặng.
1.2 Chống chỉ định tương đối:
- Khoảng PR > 0,24 giây.
- Huyết áp tâm thu < 100 mmHg.
- Biểu hiện giảm tưới máu chi.
- Hội chứng Raynaud.
- Đau ngực do co thắt mạch vành.
- Đái tháo đường phụ thuộc Insulin với biểu hiện hạ đường huyết thường xuyên.
- COPD mức độ nặng.
2. Thận trọng khi sử dụng
2.1 Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
Sử dụng chẹn beta ở bệnh nhân có bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) là một vấn đề đã được bàn luận nhiều, nhất là khi COPD là bệnh đồng mắc khá phổ biến. Việc sử dụng chẹn beta thường ở mức dưới tối ưu do lo ngại sự xấu đi của chức năng phổi. Dựa trên các bằng chứng lâm sàng hiện tại, chẹn beta có thể sử dụng cho những bệnh nhân COPD nếu có những chỉ định tim mạch rõ ràng, ngay cả khi COPD mức độ nặng. Kết quả từ nhiều nghiên cứu tổng hợp meta – analysis đánh giá ảnh hưởng chẹn beta trên chức năng hô hấp cũng cho thấy không có khác biệt về FEV1, FVC giữa nhóm sử dụng chẹn beta và nhóm sử dụng giả dược ngay cả ở những bệnh nhân COPD mức độ nặng.
Tuy nhiên, hiện nay chưa có nhiều bằng chứng ủng hộ cho việc sử dụng thuốc chẹn beta ở bệnh nhân đang trong đợt cấp COPD. Do đó dưới khía cạnh lâm sàng, cần hạn chế tối đa chỉ định thuốc chẹn beta trong đợt cấp COPD. Trong điều trị các bệnh lý tim mạch, các khuyến cáo hiện tại đều ưu tiên sử dụng các thuốc chẹn beta dạng chọn lọc beta 1.
Tùy thuộc từng thuốc khác nhau mà tỷ lệ chọn lọc β1/β2 khác nhau. Dựa vào đó giúp giảm thiểu tối đa mức độ tác dụng không mong muốn trên hô hấp.
Carvedilol là một nhóm thuốc có nhiều bằng chứng mạnh mẽ trong điều trị suy tim phân suất tống máu giảm, tuy nhiên không chọn lọc beta 1 và có tác dụng giãn mạch thông qua cơ chế ức chế thụ thể alpha. Các bằng chứng hiện nay không ủng hộ sử dụng carvedilol ở bệnh nhân COPD vì thiếu nhiều dữ liệu an toàn.
Tóm lại, dựa trên những bằng chứng hiện nay, chỉ định thuốc chẹn beta ở bệnh nhân tim mạch có bệnh đồng mắc COPD vẫn cần thận trọng do tác dụng không mong muốn của thuốc đặc biệt trên chức năng hô hấp. Do đó nên ưu tiên sử dụng các thuốc chẹn beta dạng chọn lọc beta 1 và cần phải theo dõi rất sát về lâm sàng cũng như chức năng hô hấp, điều chỉnh liều thận trọng cũng như đánh giá tương tác thuốc với các thuốc giãn phế quản đang sử dụng khác.
2.2 Đái tháo đường
Đái tháo đường là một bệnh lý đồng mắc thường gặp ở các bệnh nhân có bệnh lý tim mạch, đặc biệt ở nhóm bệnh nhân tăng huyết áp, bệnh lý động mạch vành và suy tim. Hiện nay thuốc chẹn beta được sử dụng khá rộng rãi và có vai trò quan trọng trong điều trị các bệnh lý tim mạch trên. Tuy nhiên, chỉ định trên nhóm bệnh nhân kèm theo đái tháo đường còn một số hạn chế nhất định do những lo ngại về khả năng kiểm soát đường huyết, đồng thời gia tăng nguy cơ hạ đường huyết, rối loạn lipid máu và tăng mức đề kháng Insulin.
Tuy nhiên chẹn beta là một nhóm thuốc không đồng nhất, những thuốc với mức độ chọn lọc trên tim khác nhau sẽ có tác dụng không mong muốn ở những mức độ khác nhau. Không những vậy, một số bằng chứng lâm sàng còn cho thấy những tác dụng này còn phụ thuộc vào liều điều trị, chế độ thuốc sử dụng phối hợp. Thuốc chẹn beta được cho rằng làm tăng nguy cơ hạ đường huyết do tác động đối kháng catecholamine, dẫn tới làm lu mờ các triệu chứng báo hiệu (warning signs) của cơn hạ đường huyết như run tay, nhịp nhanh… khiến cho các bác sĩ khó phát hiện sớm tình trạng hạ đường huyết.
Tuy nhiên, vấn đề này ít thấy trên thực tế lâm sàng do hầu hết các bệnh nhân tim mạch đều được điều trị bằng các thuốc chẹn beta nhóm chọn lọc thụ thể beta 1. Kết quả từ nhiều nghiên cứu lớn như MERIT – HF, CIBIS II, hay COPERNICUS đã chứng minh tính an toàn cũng như hiệu quả của các thuốc chẹn beta ở bệnh nhân suy tim.
Hướng dẫn điều trị của ESC năm 2019 khuyến cáo thuốc chẹn beta giao cảm cùng với thuốc nhóm ức chế men chuyển vẫn là những chỉ định đầu tay để điều trị suy tim có phân suất tống máu giảm kèm đái tháo đường nhằm làm giảm nguy cơ nhập viện và tử vong, với mức chỉ định loại I, mức bằng chứng A. Trong khi đó, ở bệnh nhân tăng huyết áp kèm theo đái tháo đường, thuốc chẹn beta chưa chứng minh được vai trò ưu việt trong kiểm soát huyết áp. Hướng dẫn điều trị năm 2018 của ESC nhận định, chẹn beta không phải là ưu tiên hàng đầu để hạ huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường. Trong trường hợp bệnh nhân có chỉ định dùng thuốc chẹn beta giao cảm, có thể cân nhắc nebivolol vì tính chất dung nạp tốt, ức chế chọn lọc beta-1, ít gây ảnh hưởng lên chuyển hóa và tình trạng kháng insulin.
2.3 Bệnh động mạch ngoại biên
Bệnh động mạch chi dưới do hẹp – tắc hệ động mạch chi dưới, do sự tiến triển của mảng vữa xơ mà biểu hiện trên lâm sàng thường là các cơn đau cách hồi. Trước đây, vẫn còn nhiều lo ngại vì sử dụng chẹn beta có thể gây co thắt mạch máu ngoại biên, gây giảm tưới máu ở những trường hợp bệnh động mạch chi dưới đặc biệt là giai đoạn có thiếu máu chi trầm trọng. Tuy nhiên, trong những nghiên cứu gần đây đã cho thấy không ghi nhận được những tác dụng bất lợi rõ ràng khi sử dụng thuốc chẹn beta ở bệnh nhân bệnh động mạch ngoại biên thông qua các tiêu chí thời gian đau, quãng đường đi bộ, mức độ tưới máu chi cũng như sức cản mạch chi. Kết quả từ các nghiên cứu có đối chứng, đa trung tâm khác cũng đã chứng minh tính an toàn của chẹn beta ở bệnh nhân bệnh động mạch chi dưới, ngay cả ở giai đoạn thiếu máu chi trầm trọng.
Tóm lại, mặc dù có một số tác dụng dược lý của thuốc chẹn beta trên mạch máu nhưng những tác động này không làm ảnh hưởng xấu đến tiên lượng ở bệnh nhân bệnh động mạch ngoại biên, điều này đã được chứng minh qua nhiều nghiên cứu lâm sàng. Tuy nhiên, vẫn cần theo dõi sát trên lâm sàng khi sử dụng, đặc biệt ở những trường hợp bệnh đang trong giai đoạn thiếu máu chi trầm trọng hoặc nặng hơn. d. Rối loạn lipid máu Thuốc chẹn beta có một số tác động bất lợi trên chuyển hóa lipid máu, đặc biệt đối với những nhóm thuốc không chọn lọc trên beta 1.
Thuốc có thể gây tăng triglyceride, giảm HDL cholesterol. Do đó, cần thận trọng trong khi sử dụng ở những bệnh nhân hội chứng chuyển hóa hoặc những bệnh nhân có tiền sử rối loạn lipid máu nặng nề.
3. Tác dụng không mong muốn
3.1 Nhịp tim chậm:
Cân nhắc giảm liều nếu nhịp quá chậm gây biểu hiện mệt mỏi, giảm khả năng gắng sức.
3.2 Block nhĩ thất:
Do thuốc tác động trên dẫn truyền nhĩ thất. Một số trường hợp sử dụng chẹn beta liều cao có thể dẫn đến block nhĩ thất hoàn toàn, cần phải can thiệp điều trị và theo dõi. Block nhĩ thất có thể phục hồi lại bình thường sau khi ngừng thuốc. Mệt mỏi và giảm khả năng gắng sức.
3.3 Lạnh đầu chi:
Thường gặp ở những bệnh nhân sử dụng chẹn beta không chọn lọc. Một số ít trường hợp có thể biểu hiện như hội chứng Raynaud, tình trạng này sẽ không còn sau khi dừng thuốc.
3.4 Co thắt phế quản:
Chủ yếu gặp ở các nhóm thuốc chẹn beta không chọn lọc. Một số thuốc làm giảm FEV1 sau khi sử dụng. Không sử dụng ở những bệnh nhân hen phế quản, thận trọng khi sử dụng ở bệnh nhân COPD nặng.
3.5 Đái tháo đường mới xuất hiện:
Do những tác dụng không mong muốn trên chuyển hóa, đặc biệt làm rối loạn dung nạp đường huyết. Tác dụng này thường phụ thuộc nhiều vào loại thuốc và liều điều trị. Các thuốc chọn lọc thụ thể beta 1 thường ít gây tác dụng không mong muốn trên rối loạn chuyển hóa. Tác động trên thần kinh trung ương: có thể gây trầm cảm, ngủ mê, ảo giác. Chủ yếu gặp ở các thuốc có tính chất tan trong lipid, có thể vượt qua hàng rào máu não và tác động rối loạn tâm thần.
Không nên sử dụng ở những bệnh nhân có tình trạng trầm cảm nặng. Rối loạn chức năng tình dục: giảm khả năng cương cứng. Tác dụng không mong muốn này được cải thiện khi sử dụng nebivolol do tính chất giải phóng NO làm cải thiện khả năng cương cứng, cải thiện chức năng tình dục. Tăng cân: thường gặp trong một vài tháng đầu. Cơ chế thực sự gây tăng cân vẫn còn nhiều tranh cãi, có thể có vai trò của thụ thể beta 2.
Leave a Reply