Xử trí bệnh nhân đau ngực trong thực hành lâm sàng – Bộ Y tế

Đau ngực là một triệu chứng thường gặp trên lâm sàng, có thể là triệu chứng của bệnh lý nguy hiểm, có thể đe dọa trực tiếp tới tính mạng người bệnh. Vì vậy, bác sĩ cần xử trí đau ngực đúng đắn và kịp thời để tránh những hậu quả đáng tiếc cho bệnh nhân. Chúng ta hãy cùng tìm hiểu vấn đề này trong bài viết dưới đây.

1. Đại cương về đau ngực

Đau ngực là một triệu chứng rất thường gặp trên lâm sàng, do nhiều nguyên nhân khác nhau gây nên.

Chẩn đoán nguyên nhân gây đau ngực đôi khi rất khó khăn và đòi hỏi cần thời gian, nhưng điểm quan trọng nhất đối với các bác sĩ lâm sàng cần phải chẩn đoán xác định hoặc loại trừ được các nguyên nhân gây đau ngực nguy hiểm, đe dọa tính mạng bệnh nhân như: cơn đau thắt ngực không ổn định, nhồi máu cơ tim, phình tách động mạch chủ ngực, nhồi máu phổi, tràn khí màng phổi áp lực.

2. Nguyên nhân đau ngực

2.1. Đau ngực có nguồn gốc từ thành ngực

•  Nhiễm trùng da, cơ.
• Do chấn thương đụng dập cơ.
• Zona thần kinh, viêm dây thần kinh liên sườn.
• Ung thư tuyến vú, viêm-áp xe tuyến vú hoặc tắc tuyến sữa.
• Viêm khớp, thoái hoá khớp ức sườn.
• Lao cột sống ngực.
• Di căn ung thư vào cột sống ngực, xương sườn.

2.2. Đau ngực có nguồn gốc tại màng phổi

• Viêm màng phổi do virus, vi khuẩn.
• Tràn mủ màng phổi.
• Tràn dịch màng phổi do lao, do ung thư.
• Tràn khí màng phổi, tràn máu tràn khí kết hợp do chấn thương lồng ngực.

2.3. Nguyên nhân gây đau ngực có nguồn gốc từ phổi

• Viêm phổi, áp xe phổi.
• BPTNMT, hen phế quản.
• Ung thư phế quản.

2.4. Đau ngực có nguồn gốc từ tim mạch

• Cơn đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim.
• Phình tách động mạch chủ.
• Viêm màng ngoài tim, tràn dịch màng ngoài tim.
• Tăng áp lực động mạch phổi.
• Nhồi máu phổi.

2.5. Đau ngực có nguồn gốc từ cơ quan tiêu hóa

• Hội chứng trào ngược dạ dày – thực quản.
• Co thắt thực quản, thủng rách thực quản.
• Viêm loét thực quản, viêm loét dạ dày.
• Ung thư thực quản, dạ dày.

  

3. Xử trí đau ngực

3.1. Nguyên tắc xử trí đau ngực

– Cần nhanh chóng đưa ra chẩn đoán xác định trước khi quyết định điều trị triệu chứng.

– Kiểm soát hô hấp – huyết động: ôxy liệu pháp, dẫn lưu khí nếu tràn khí màng phổi. Cho thuốc hạ áp nếu tăng huyết áp, cho thuôc vận mạch nếu truỵ mạch, tụt huyết áp, điều trị loạn nhịp tim nếu có.

– Điều trị triệu chứng: tuỳ theo mức độ đau ngực và nguyên nhân gây đau, nếu đau ngực nhiều có thể cho thuốc giảm đau opioid tiêm tĩnh mạch.

– Điều trị theo nguyên nhân: phụ thuộc nguyên nhân mà có phương pháp điều trị khác nhau.

3.2. Xử trí một số nguyên nhân đau ngực

3.2.1. Cơn đau thắt ngực

– Dùng sớm thuốc chống ngưng tập tiểu cầu: aspirin (aspergic) 325-500 mg nhai hoặc tiêm TM. Nếu bệnh nhân có chống chỉ định dùng aspergic có thể thay bằng clopidogrel 300 mg.

– Giảm đau ngực bằng nitrat và/hoặc thuốc chẹn beta.

– Chống đông máu bằng heparin hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH).

3.2.2 Nhồi máu cơ tim cấp

• Xử trí ban đầu:

– Cho bệnh nhân nằm tại giường, thở oxy và giảm đau ngực bằng morphin tiêm tĩnh mạch.

– Nitroglycerin 0,4 mg ngậm dưới lưỡi hoặc natispray xịt dưới lưỡi. Lưu ý không dùng nitroglycerin nếu NMCT thất phải hoặc huyết áp tối đa < 90 mmHg.

– Chống ngưng kết tiểu cầu: Aspirin 325 – 500 mg nhai hoặc tiêm TM. Nếu bệnh nhân có chống chỉ định dùng aspirin thì thay bằng clopidogrel 300 mg.

– Chống đông: heparin 65-70 UI/kg tiêm TM, sau đó duy trì liều 15-18 UI/kg/h.

– Thuốc chẹn beta: nếu huyết áp > 90 mmHg và nhịp tim > 60 nhịp/phút.

• Điều trị tái tưới máu:

– Tùy theo thời điểm bệnh nhân đến viện, mức độ tổn thương, trang thiết bị hiện có, tình trạng của bệnh nhân, cân nhắc lựa chọn phương pháp điều trị tái tưới máu bằng thuốc tiêu sợi huyết, can thiệp động mạch vành qua da hoặc phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành.

3.2.3. Nhồi máu phổi

• Giảm đau ngực bằng paracetamol. Nếu không đỡ thì tiêm morphin.
• Cho bệnh nhân thở oxy, nhằm đạt được SPO₂ > 90%.
• Dùng thuốc chống đông heparin, sau đó dùng gối thuốc chống đông kháng vitamin K. Khi đạt được INR trong khoảng liều điều trị từ 2-3 thì xem xét cắt heparin sớm.
• Nếu nhồi máu diện rộng có thể cân nhắc dùng thuốc tiêu sợi huyết hoặc phẫu thuật khi có rối loại huyết động.

3.2.4. Phình tách động mạch chủ

• Dùng thuốc giảm đau, nếu đau ngực nhiều có thể tiêm morphin.
• Kiểm soát huyết áp và giảm nhịp tim, tốt nhất là dùng nhóm chẹn beta.
• Hội chẩn với bác sỹ chuyên khoa phẫu thuật mạch máu xét can thiệp.

3.2.5. Tràn khí màng phổi

• Cho bệnh nhân thở oxy, sau đó tiến hành chọc hút khí màng phổi bằng kim hoặc mở màng phổi tối thiểu dẫn lưu khí tuỳ theo mức độ tràn khí.
• Những trường hợp bị tràn khí màng phổi tái phát nhiều lần, tràn khí màng phổi ở bệnh nhân BPTNMT, hen phế quản, giãn phế nang, có nhiều kén khí bóng khí cần đặt vền đề phòng ngừa tái phát bằng phương pháp nội soi màng phổi thắt đốt các kén khí, bóng khí hoặc sử dụng các loại hoá chất (bột talc, Iodopovidon…) gây dính màng phổi qua nội soi hoặc qua ống dẫn lưu màng phổi.

Xem thêm: Nhồi máu cơ tim là gì 

Nguồn tài liệu: Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh hô hấp – Bô Y tế 2012