Tiếp cận chẩn đoán đau ngực – Bộ Y tế

Đau ngực là một triệu chứng thường gặp trên lâm sàng, có thể là triệu chứng của bệnh lý nguy hiểm, có thể đe dọa trực tiếp tới tính mạng người bệnh. Vì vậy, bác sĩ cần có tiếp cận chẩn đoán đau ngực đúng đắn để đưa ra những phương án điều trị kịp thời cho bệnh nhân. Hãy cùng tìm hiểu vấn đề này trong bài viết dưới đây.

1. Đại cương về đau ngực

Đau ngực là một triệu chứng rất thường gặp trên lâm sàng, do nhiều nguyên nhân khác nhau gây nên.

Chẩn đoán nguyên nhân gây đau ngực đôi khi rất khó khăn và đòi hỏi cần thời gian, nhưng điểm quan trọng nhất đối với các bác sĩ lâm sàng cần phải chẩn đoán xác định hoặc loại trừ được các nguyên nhân gây đau ngực nguy hiểm, đe dọa tính mạng bệnh nhân như: cơn đau thắt ngực không ổn định, nhồi máu cơ tim, phình tách động mạch chủ ngực, nhồi máu phổi, tràn khí màng phổi áp lực.

2. Chẩn đoán đau ngực

2.1. Lâm sàng

2.1.1. Hỏi bệnh

Hỏi kỹ tiền sử gợi ý nguyên nhân đau ngực trong nhiều trường hợp: Tiền sử bệnh tim mạch (tăng huyết áp, xơ vữa động mạch, bệnh lý mạch vành, huyết khối tĩnh mạch), tiền sử bệnh hô hấp (COPD, hen phế quản, tràn khí màng phổi), tiền sử chấn thương va đập vùng ngực, tiền sử bệnh tiêu hoá (viêm loét dạ dày, viêm dạ dày thực quản trào ngược).

Khai thác bệnh sử:

• Hoàn cảnh xuất hiện đau ngực: Đau ngực sau bữa ăn có thể do nguyên nhân dạ dày, thực quản hoặc cơn đau thắt ngực. Đau ngực sau gắng sức, sau kích thích lạnh, sau stress tâm lý, sau khi quan hệ tình dục thường có liên quan đến bệnh mạch vành.
• Khởi phát cơn đau: Cơn đau xuất hiện đột ngột cần tìm nhồi máu cơ tim, nhồi máu phổi, tràn khí màng phổi, phình tách động mạch chủ. Đau âm ỉ có thể có nguồn gốc thành ngực, đau nguồn gốc tiêu hoá.
• Tính chất cơn đau: Đau dữ dội, đè ép ngực: cần tìm các nguyên nhân nhồi máu cơ tim, phình tách động mạch chủ.
• Vị trí đau: Vị trí của đau ngực có thể gợi ý cơ quan bị bệnh. Đau giữa ngực thường là đau do cơn đau thắt ngực, đau có nguồn gốc từ cơ quan tiêu hoá. Đau bên phải hay bên trái thường do nguyên nhân phổi, màng phổi.
• Hướng lan: Đau lan lên cổ, hàm dưới thường là cơn đau thắt ngực, đau lan từ ngực xuống bụng, thắt lưng thường do phình tách động mạch chủ.
• Yếu tố làm cho cơ đau tăng lên: Đau tăng lên khi nuốt thức ăn thường do nguyên nhân thực quản. Đau tăng lên khi ho, hắt hơi hoặc hít thở sâu, đau tăng lên khi thay đổi tư thế thường do nguyên nhân bệnh lý màng phổi hay phổi ảnh h-ởng đến màng phổi lá thành.
• Yếu tố làm cho cơn đau giảm đi: Đau giảm đi sau bữa ăn hoặc dùng các thuốc trung hoà acid dịch vị nguyên nhân thường do bệnh lý dạ dày. Cơn đau dịu đi sau khi ngậm thuốc nitroglycerin dưới lưỡi hoặc khi đặt bệnh nhân nằm nghỉ ngơi yên tĩnh thường do bệnh lý mạch vành.

2.1.2. Khám lâm sàng

•  Khám toàn trạng

– Chú ý tình trạng bệnh nhân: Hốt hoảng, lo lắng trong cơn đau thắt ngực.

– Vã mồ hôi, xanh tái: Cần tìm nguyên nhân nhồi máu cơ tim, tắc mạch phổi, phình tách động mạch chủ.

– Suy hô hấp nặng lên: Bệnh lý phổi – màng phổi, nhồi máu cơ tim, tắc mạch phổi.

•  Khám tim mạch

– Đo huyết áp (HA): Phát hiện tăng HA, tụt HA, chênh lệch HA giữa các chi.

– Đếm nhịp tim, nhịp mạch: Phát hiện dấu hiệu mất mạch ngoại vi, loạn nhịp tim.

– Khám mạch nhiều vị trí: Mạch quay hai bên, mạch bẹn, mạch khoeo chân, mạch mu chân, so sánh tìm vị trí tắc mạch. Dấu hiệu huyết khối tĩnh mạch chi dưới.

– Tìm dấu hiệu mạch đảo: Tràn dịch màng tim, trong cơn hen phế quản, đợt cấp BPTNMT.

• Khám hô hấp

– Tìm các dấu hiệu bất thường: Tam chứng Gailliard (tràn khí màng phổi), hội chứng ba giảm (tràn dịch màng phổi, viêm mủ màng phổi), hội chứng đông đặc (viêm phổi, u phổi).

– Khám thành ngực phát hiện các tổn thương tại chỗ đặc biệt là zona đang tiến triển hoặc đã khỏi, tổn thương đụng dập thành ngực do chấn thương,…

• Khám tiêu hóa: Phát hiện các bệnh lý thực quản như viêm loét thực quản, viêm loét dạ dày – hành tá tràng, trào ngược dạ dày thực quản, thủng thực quản.

2.2. Cận lâm sàng

Tùy thuộc vào quá trình hỏi bệnh và khám lâm sàng, bác sĩ có thể chỉ định một số xét nghiệm dưới đây:

• Điện tâm đồ: Cần làm sớm ngay khi tiếp nhận bệnh nhân, nếu tình trạng bệnh nhân nặng nên làm tại giường. Chẩn đoán cơn đau thắt ngực không ổn định, nhồi máu cơ tim khi có hình ảnh ST chênh lên, có sóng Q hoại tử. Chẩn đoán định hướng nhồi máu phổi nếu có hình ảnh sóng S sâu ở D_I và sóng Q ở D_III .
• X-quang tim phổi chuẩn: Rất giá trị trong chẩn đoán nguyên nhân đau ngực có nguồn gốc từ phổi, màng phổi: tràn khí màng phổi, tràn dịch màng phổi, viêm phổi – màng phổi, u phổi.
• Xét nghiệm máu: CK, CK- MB, Troponin I, khi có nghi ngờ cơn đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim. Xét nghiệm định lượng D-Dimer khi nghi ngờ nhồi máu phổi.
• Khí máu động mạch: Đánh giá tình trạng hô hấp và thăng bằng toan kiềm. Nếu có hiệu ứng Shunt (PaCO₂ giảm, PaO₂ giảm) cần nghĩ tới nguyên nhân nhồi máu phổi.
• Siêu âm tim: Phát hiện nhồi máu cơ tim, tràn dịch màng tim, phình tách động mạch chủ.
• Chụp CLVT lồng ngực đa đầu dò (MSCT): Có tiêm cản quang tĩnh mạch rất có giá trị chẩn đoán phình tách động mạch chủ ngực, nhồi máu phổi, nhồi máu cơ tim. Đồng thời trên phim CLVT cũng giúp đánh giá bệnh lý màng phổi – nhu mô phổi và bệnh lý trung thất.

  

2.3. Nguyên nhân đau ngực

2.3.1. Đau ngực có nguồn gốc từ thành ngực

•  Nhiễm trùng da, cơ.
• Do chấn thương đụng dập cơ.
• Zona thần kinh, viêm dây thần kinh liên sườn.
• Ung thư tuyến vú, viêm-áp xe tuyến vú hoặc tắc tuyến sữa.
• Viêm khớp, thoái hoá khớp ức sườn.
• Lao cột sống ngực.
• Di căn ung thư vào cột sống ngực, xương sườn.

2.3.2. Đau ngực có nguồn gốc tại màng phổi

• Viêm màng phổi do virus, vi khuẩn.
• Tràn mủ màng phổi.
• Tràn dịch màng phổi do lao, do ung thư.
• Tràn khí màng phổi, tràn máu tràn khí kết hợp do chấn thương lồng ngực.

2.3.3. Nguyên nhân gây đau ngực có nguồn gốc từ phổi

• Viêm phổi, áp xe phổi.
• BPTNMT, hen phế quản.
• Ung thư phế quản.

2.3.4. Đau ngực có nguồn gốc từ tim mạch

• Cơn đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim.
• Phình tách động mạch chủ.
• Viêm màng ngoài tim, tràn dịch màng ngoài tim.
• Tăng áp lực động mạch phổi.
• Nhồi máu phổi.

2.3.5. Đau ngực có nguồn gốc từ cơ quan tiêu hóa

• Hội chứng trào ngược dạ dày – thực quản.
• Co thắt thực quản, thủng rách thực quản.
• Viêm loét thực quản, viêm loét dạ dày.
• Ung thư thực quản, dạ dày.

Xem thêm: Đau ngực

Nguồn tài liệu: Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh hô hấp – Bộ Y tế 2012