Xuất huyết tiêu hóa trên là chảy máu từ góc Treitz trở lên. Nguyên nhân chủ yếu của xuất huyết tiêu hoá trên là do loét dạ dày tá tràng và do tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Việc chẩn đoán chính xác XHTH trên là cực kỳ quan trọng và bài viết này sẽ cung cấp thông tin về các phương pháp chẩn đoán xuất huyết tiêu hoá trên và những điều cần lưu ý khi đối phó với triệu chứng này.
1. Chẩn đoán xuất huyết tiêu hoá trên
1.1. Chẩn đoán xác định:
1.2. Chẩn đoán phân biệt:
- Chảy máu từ xoang mũi: Gặp ở người thường chảy máu cam, cao huyết áp.
- Xuất huyết tiêu hóa dưới: Phân có máu đỏ tươi, kết hợp với bệnh sử và vị trí đau ở bụng. Nếu chẩn đoán khó cần nội soi dạ dày hoặc nội soi đại tràng.
- Ho ra máu: Máu đỏ tươi, không có máu cục, không lẫn với thức ăn và bọt khí. Tuy vậy, vẫn có trường hợp máu nôn ra là máu bầm, có máu đông và máu có lẫn thức ăn và bọt khí là do BN khi ho ra máu có nuốt 1 ít rồi nôn ra.
- Tiêu phân đen do thuốc, do thức ăn có huyết, hoặc do táo bón
1.3. Chẩn đoán nguyên nhân
- Loét dạ dày – tá tràng, dựa vào:
+ HC loét điển hình và không điển hình.
+ Tiền sử loét dạ dày – tá tràng.
+ Tiền sử sử dụng thuốc kháng viêm, Corticoid, thuốc kháng đông.
+ Cận lâm sàng như X quang, nội soi.
- Viêm dạ dày chảy máu:
Biểu hiện: Đau, nóng rát vùng thượng vị, đang dùng các loại thuốc như Aspirine, kháng viêm không Steroid và một số loại thuốc khác.
- K dạ dày:
Biểu hiện: Mệt mỏi, gầy sút, chán ăn, thiếu máu, đau vùng thượng vị không có chu kỳ, có thể sờ thấy khối u vùng thượng vị hay biểu hiện hẹp môn vị. Thường đi cầu phân đen hoặc cầu máu ẩn do chảy máu lượng ít, rỉ rả.
- Polype và các khối u: Hiếm gặp, chẩn đoán nhờ vào nội soi.
- Hội chứng Mallory-weiss:
Biểu hiện: Nóng rát sau xương ức. Xảy ra trên bệnh nhân nôn mửa nhiều, bệnh nhân xơ gan tăng áp lực tĩnh mạch cửa, bệnh uống rượu.
Chẩn đoán: nhờ vào nội soi.
- Chảy máu từ giãn tĩnh mạch thực quản:
Biểu hiện: Chảy máu thường đột ngột không có tiền triệu, có khi nôn ra một số lượng máu rất lớn bệnh nhân hôn mê và tử vong. Xảy ra trên bệnh nhân xơ gan, tăng áp lực tĩnh mạch cửa có hay chưa có cổ trướng.
- Chảy máu đường mật:
Biểu hiện: Với cơn đau quặn gan, sốt, vàng da vàng mắt, hội chứng nhiễm trùng, máu nôn ra có thể có hình thỏi bút chì. Khám thấy đau vùng gan mất, gan có thể to. Gặp ở BN có tiền sử sỏi hoặc giun chui đường mật.
Chẩn đoán xác định: nhờ vào siêu âm nhất là nội soi thấy máu chảy ra từ cơ vòng Oddi.
- Chảy máu từ túi thừa tá tràng hoặc các phình mạch tá tràng: Rất khó chẩn đoán phải nhờ vào nội soi dạ dày tá tràng bằng ống soi mềm.
1.4. Chẩn đoán mức độ:
Dựa vào trị số huyết áp, mạch, số lượng hồng cầu, Hematocrite, Hemoglobin, số lượng máu nôn ra và số lượng máu đi ra theo phân để phân chảy máu ra 3 mức độ: xuất huyết tiêu hoá nặng, vừa và nhẹ.
| Dấu hiệu | Nhẹ (độ I) | Trung bình ( độ II) | Nặng ( độ III) |
| Lượng máu mất | ≤10% thể tích máu (500ml) | < 30%(<1500ml) | ≥30% |
| Huyết áp tâm thu | > 90mmHg | 80 – <90 | < 80 |
| Hạ áp tư thế | không | Có thể | Chắc chắn |
| Mạch | 90 – 100 lần/phút | >100 – <120 lần/phút | ≥120 lần/phút |
| Da | Hồng hào | Nhợt nhạt | Trắng bệch |
| Nhịp thở | Bình thường | Bình thường | Bất thường |
| Nước tiểu | Bình thường | Giảm | Vô niệu |
| Tri giác | Bình thường | Kích thích | Lơ mơ, hôn mê |
| Hct | ≥ 30% | < 30 – 20% | ≤ 20 |
| Số lượng HC | ≥ 3 triệu/mm | 3 – 2 triệu/mm3 | ≤ 2 triệu/mm3 |
Thang điểm Blatchford:
| Chỉ số đánh giá | Điểm | Chỉ số đánh giá | Điểm |
| HA tâm thu (mmHg) | Huyết sắc tố BN nữ (g/dL) | ||
| 100 – 109 | 1 | 10 – 11,9 | 1 |
| 90 – 99 | 2 | < 10 | 6 |
| < 90 | 3 | Những dấu hiệu khác | |
| Urê máu (mmol/L) | Mạch ≥ 100 lần/phút | 1 | |
| 6,5 – 7,9 | 2 | Đi tiêu phân đen | 1 |
| 8 – 9,9 | 3 | Ngất | 2 |
| 10 – 24,9 | 4 | Bệnh gan | 2 |
| ≥ 25 | 6 | Suy tim | 2 |
| Huyết sắc tố BN nam (g/dL) | |||
| 12 – 12,9 | 1 | ||
| 10 – 11,9 | 3 | ||
| < 10 | 6 |
Thang điểm Blatchford được tính từ 0 -23 điểm, điểm số càng cao thì nguy cơ chảy máu tái phát càng lớn.
2. Điều trị xuất huyết tiêu hoá trên
2.1. Nguyên tắc điều trị
Kết hợp hồi sức tích cực và điều trị nguyên nhân.
2.2. Điều trị cụ thể
- Ngay khi BN vào viện cần đánh giá tình trạng huyết động.
- Hồi sức tích cực ngay từ đầu.
- Tiến hành nội soi dạ dày – tá tràng trong 24 giờ để chẩn đoán xác định và đánh giá nguy cơ xuất huyết tái phát và điều trị cầm máu bằng nội soi.
Trong trường hợp bệnh viện không có khả năng nội soi mà bệnh nhân đang trong tình trạng nặng nếu điều kiện cho phép thì chuyển ngay tới bệnh viện tuyến trên để tiến hành nội soi. Nếu trong trường hợp không thể chuyển bệnh nhân, sau khi hồi sức tích cực mà huyết động vẫn không ổn định thì hội chẩn bác sĩ ngoại khoa để có chỉ định phẫu thuật kịp thời.
2.3. Điều trị nguyên nhân
- Cần nội soi sớm để xác định nguyên nhân và tiến hành điều trị.
- Loét dạ dày (xem bài xuất huyết tiêu hoá do loét dạ dày – tá tràng).
- Xuất huyết tiêu hoá trên do tăng áp lực tĩnh mạch cửa (Xem bài XHTH trên do tăng áp lực tĩnh mạch cửa).
Các nguyên nhân khác.
– Hội chứng Mallory- VVeiss:
+ Nội soi cầm máu.
+ Dùng thuốc ức chế bài tiết acid giống như trong XHTH do loét dạ dày-tá tràng.
– Dị dạng mạch máu:
+ Nội soi cầm máu: dùng clip cầm máu, đầu dò nhiệt, argonplasma.
+ Có thể nút mạch nếu có khả năng can thiệp mạch.
+ Trong trường hợp thất bại phải phẫu thuật.
– Polype chảy máu: nội soi dạ dày cắt polype.
– Khối u chảy máu: nếu hồi sực tích cực mà không dừng chảy máu phải phẫu thuật.
– Chảy máu đường mật:
Dùng kháng sinh trong trường hợp do nhiễm trùng đường mật.
Nếu hồi sực tích cực mà không dừng chảy máu có thể can thiệp nút mạch hoặc phẫu thuật.
3. Theo dõi bệnh nhân xuất huyết tiêu hoá trên
- Dấu hiệu sinh tồn mỗi 15 – 30 phút trong giai đoạn hồi sức, sau đó mỗi 1-6 giờ.
- Tình trạng xuất huyết: lượng, tính chất nôn máu, tiêu máu
- Dung tích hồng cầu.
- Lượng dịch xuất nhập
Diễn tiến:
+ Tiêu phân đen có thể vẫn còn ở ngày 3-5 sau khi ngưng xuất huyết tiêu hóa.
+ Tiên lượng: thường tự hết
+ Tỉ lệ tái phát cao gần 40%
+ Hiếm phẫu thuật (5%) từ khi áp dụng nội soi tiêu hóa cầm máu.
Tóm lại: Việc đưa ra chẩn đoán chính xác XHTH trên là cực kỳ quan trọng trong việc giúp bệnh nhân được điều trị hiệu quả và đúng cách, tránh được các biến chứng nguy hiểm đến tính mạng. Ngoài ra, việc đưa ra chẩn đoán chính xác cũng giúp ngăn ngừa được các bệnh lý tiêu hóa nghiêm trọng khác.
Do đó, khi gặp các triệu chứng xuất huyết tiêu hóa, bệnh nhân cần được khuyến khích tìm kiếm sự hỗ trợ y tế từ các bác sĩ chuyên khoa để được chẩn đoán và điều trị kịp thời. Đồng thời, việc thực hiện các biện pháp phòng ngừa như ăn uống lành mạnh, kiểm tra sức khỏe định kỳ và kiểm soát các yếu tố nguy cơ cũng giúp giảm thiểu nguy cơ mắc các bệnh lý tiêu hóa nghiêm trọng.
Nguồn tham khảo:
- Bài giảng Loét dạ dày – tá tràng nội tiêu hoá trường Đại học Tây Nguyên 2020
- Sách lâm sàng nội tiêu hoá ĐH Y khoa Phạm Ngọc Thạch
- HEALTH Việt Nam: Xuất huyết tiêu hoá cao
Leave a Reply